LESIONOLOGIA MEDICO-LEGAL

La lesionología es la parte de la Medicina Legal que estudia las lesiones.  Es un tema de gran importancia no solo en lo que concierne al aspecto médico-legal, sino también en el aspecto médico asistencial.  En los servicios de emergencia es a donde inicialmente asiste el lesionado, por lo que el médico que desempeña esa tarea debe tener un conocimiento claro del tema ya que deberá describir con sumo cuidado en la historia clínica el carácter de la patología que está tratando.  Esa historia clínica o constancia es el elemento al que, en los casos que requieren intervención judicial, recurre el Ministerio Público para valorar el daño sufrido por la víctima por lo que médico que ha prestado asistencia del caso, puede ser citado por la autoridad judicial para dar declaraciones o precisiones sobre el tema.

Definición de lesión

Desde el punto de vista médico, una lesión es el producto de un traumatismo o la secuela orgánica o fisiopatológica que un organismo experimenta como consecuencia de una noxa externa.

Desde el punto de vista jurídico, se conceptúa como lesión a “todo daño en el cuerpo o en la salud.”

La noción de daño lleva implícita la idea de perjuicio.  Se engloba dentro de este concepto a la resultante de la acción de un factor externo que afecta la estructura anatómica o sea que determine cambios en la morfología tanto interna como externa del organismo humano o que le provoque un detrimento en la salud en el aspecto psíquico, somático o funcional concerniente a alguno de los sentidos, órganos, aparatos, sistemas, miembros y/o aptitudes en general.

Clasificación

El estudio de las lesiones puede ser enfocado desde diversos puntos de vista, por lo que con fines didácticos se hace necesaria una clasificación, que como en otros aspectos de esta especialidad sus componentes no tienen carácter excluyente sino complementario, por lo que se estudiará en primer lugar el aspecto médico legal para continuar con el aspecto morfológico o somático; los agentes productores y el mecanismo de producción; la evolución y la diferencia entre las lesiones vitales y post mortem.

De acuerdo a la “intención” puesta en su producción, las lesiones pueden clasificarse en:

• Dolosas: cuando quien las produce tiene la intención de causar daño.
• Culposas: cuando quien las provoca, si bien no tuvo la intención de dañar, con más cuidado, pudo haberlas evitado.  En estos casos se excluye la intencionalidad mediando necesariamente para que se produzcan, “impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de los deberes y reglamentos de un cargo.”

El objeto de la delimitación jurídica entre dolosas y culposas es por la distinta pena con las que son sancionadas. 

Merecen un comentario aparte las lesiones autoinferidas y las accidentales.  En las primeras, si bien existe la intención en su producción, el daño se lo produce el individuo sobre sí mismo con el propósito de poner fin a su vida o de provocar un efecto sobre terceros.  Las lesiones accidentales son asimilables al hecho fortuito o sea, a aquel hecho que no pudo ser previsto o que previsto no pudo evitarse.

Las lesiones en el Código Penal guatemalteco

En el Título II, Artículo 11 se establece que el delito doloso se produce cuando el resultado ha sido previsto o cuando, sin perseguir ese resultado, el autor se lo representa como posible y ejecuta el acto.  Y el Artículo 12 establece que el delito es culposo cuando con ocasión de acciones u omisiones lícitas, se causa un mal por imprudencia, negligencia o impericia.

En el capítulo V, de las lesiones, se establece:

Artículo 144: Comete delito de lesiones, quien, sin intención de matar, causare a otro daño en el cuerpo o en la mente.

Lesiones Específicas

Artículo 145: Quien, de propósito castrare o esterilizare, dejare ciego o mutilare a otra persona, será sancionado con prisión de cinco a doce años.

Lesiones Gravísimas

Artículo 146: Quien causare a otro lesión gravísima, será sancionado con presión de tres a diez años. 

Es lesión gravísima la que produjere alguno de los resultados siguientes:

1º. Enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable;

2º. Inutilidad permanente para el trabajo;

3º. Pérdida de un miembro principal o de su uso de la palabra.

4º. Pérdida de un órgano o de un sentido.

5º. Incapacidad para engendrar o concebir.

Lesiones Graves

Artículo 147: Quien causare a otro lesión grave, será sancionado con presión de dos a ocho años.

Es lesión grave la que produjere alguno de los resultados siguientes:

1º. Debilitación permanente de la función de un órgano, de un

 miembro principal o de un sentido.

2º. Anormalidad permanente uso de la palabra.

3º. Incapacidad para el trabajo por más de un mes.

4º. Deformación permanente del rostro.

Lesiones Leves

Artículo 148: Quien causare a otro lesión leve, será sancionado con presión de seis meses a tres años.

Es lesión leve la que produjere en el ofendido alguno de los siguientes resultados:

1º. Enfermedad o incapacidad para el trabajo por más de diez días, sin exceder de treinta.

2º. Pérdida e inutilización de un miembro no principal.

3º. Cicatriz visible y permanente en el rostro.

Lesión en Riña

Artículo 149: Cuando en riña tumultuaria se causaren lesiones, sin que pueda determinarse al autor o autores de las mismas, se aplicará la pena correspondiente a las lesiones, rebajada en una tercera parte, a quienes hubieren ejercido alguna violencia en la persona del ofendido.

Lesiones Culposas

Artículo 150: Quien causare lesiones por culpa, aún cuando sean varias las victimas del mismo hecho, será sancionado con prisión de tres meses a dos años.

Si el delito fuere ejecutado al manejar vehículos bajo influencia de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas o estupefacientes que afecten la  personalidad del conductor o en situación que menoscabe o reduzca su capacidad mental, volitiva o física, se impondrá al responsable, además, una multa de trescientos a tres mil quetzales.

Si el delito se causare por pilotos de transporte colectivo, en cualquiera de las circunstancias relacionadas en el párrafo anterior, será sancionado con prisión de cinco a nueve años.

Contagio Venéreo

Artículo 151:   Quien, conociendo que padece de enfermedad venérea, expusiere a otro al contagio, será sancionado con multa de cincuenta a trescientos quetzales.

Si el contagio ocurriere, además, se le impondrá prisión de dos meses a un año. Este delito sólo es perseguible a instancia de parte.

Definiciones

Daño: (del latín danmun) es el perjuicio material o moral sufrido por una persona.  Este concepto amplio engloba lo material, lo físico y lo moral.

Cuerpo: (del latín corpus) parte material de un determinado ser vivo.

Salud: (del latín salus) de acuerdo a la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. 

Sentido: (del latín sertiré –percibir-) facultad por la que se perciben los estímulos externos.  Son cinco (vista, oído, tacto, olfato y gusto) aceptándose como sentidos el equilibrio y la orientación general.  En el orden jurídico se considera el sentido en el aspecto funcional, y no anatómico, puesto que varios órganos pueden servir para el cumplimiento de una función, así tendremos sentido de la visión, compuesto por los dos ojos, las vías respiratorias y los centros nerviosos.

Órgano: (del griego organon) se denomina así a la parte o conjunto de partes que integran una determinada función.  Al igual que en los sentidos, deben considerarse en el aspecto fisiológico y no anatómico.

Miembro: (del latín membrum) extremidad del cuerpo humano articulada con el tronco mediante una cintura (escapular o pelviana).  Tanto la mano como el pie se desempeñan como órganos desde el punto de vista funcional, por lo que la pérdida de los mismos equivale a la pérdida del miembro, si se pierde la mano, o un pie, es un debilitamiento, si se pierden ambas manos, o ambios pies, es pérdida de la función.   La pérdida del uso, es similar a la pérdida anatómica. 

Debilitamiento: siempre se debe considerar en el sentido funciona.  El servicio que presta el sentido, órgano o miembro, no alcanza la normalidad.

Debilitamiento permanente de la salud: suele ser el residuo morboso de un proceso en sí extinguido entraña una disminución de la resistencia, de la capacidad funcional del organismo, predisponiéndolo permanentemente a la enfermedad o fatiga. 

Las secuelas de determinadas fracturas, de traumatismos de cráneo, de algunas intervenciones quirúrgicas, son ejemplos de debilitamiento permanente de la salud.  Este debilitamiento debe ser permanente, considerándose suficiente para que esto se configure que sea de larga duración, ya que estima que será de por vida es un juicio de valor que en ocasiones es de difícil determinación.

Palabra: (del latín parábola) de acuerdo a la definición enciclopédica es el sonido o conjunto de sonidos que expresan una idea.  En el aspecto médico-jurídico, la palabra adquiera una amplitud mayor que la simple articulación ya que incluye también la compresión, integrando el amplio campo de las afasias así como de la lectoescritura.

Peligro de vida: es sinónimo de peligro de muerte.  El es riesgo de que suceda un mal y al referirse a peligro de vida, se refiere al peligro de perderla.  Es una cuestión de difícil dilucidación y su valoración debe ser hecha por el médico, tanto por el examen directo de la víctima, como y fundamentalmente, por las constancias de la historia clínica en relación al hecho, complicaciones y tratamiento recibidos implica un diagnóstico no un pronóstico.

El daño producido en órganos vitales como corazón, pulmones, cerebro, grandes vasos, entraña peligro de vida, pero se debe evaluar particularmente cada caso, ya que el peligro debe ser real y concreto, como una hemorragia cerebral con hipertensión endocraneana, y no una posibilidad abstracta. 

Deformación permanente del rostro: (del latín rostrum pico –cara-) es la región anatómica comprendida entre la línea de implantación pilosa y el cuello, incluyendo los pabellones auriculares.

La medida de gravedad de las lesiones del rostro la brinda la importancia que adquiere el mismo por su carácter social, laboral y familiar.  Hay lesiones que provocan alteración estética, sin ocasionar deformidad en el rostro, ya que son muy leves.  Sin embargo, no es necesrio que la lesión sea en sí deforme o provoque repulsión, solo es necesario que provoque una alteración de la armonía y que llame la atención.

Inutilidad para el trabajo: constituye trabajo toda actividad lícita que se preste a cambio de una remuneración.  Aquí se aplica el criterio cronológico-laboral y las lesiones son leves si la inutilidad es menor de un mes, graves si es mayor de un mes y gravísimas si es permanente. 

No se requiere que la inutilidad sea absoluta, sino que ocasiones falta de aptitud con un fin económico.  Es indiferente la profesión habitual del ofendido a los fines de la norma. 

Pérdida de la capacidad de engendrar o concebir: comprende la impotencia sexual y la esterilidad masculina y la acopulia y la esterilidad femenina.  Puede deberse a lesiones de los órganos genitales (impotentia coeundi) o a lesiones de las vías o testículos (impotentia generandi) y en la mujer las lesiones del ovario o casos de histerectomía se ocasiones la impotentia concipiendi. 

Culpa: no puede ser confundida con culpabilidad, que es el juicio de reproche que por medio de un tribunal se efectúa al responsable de un delito.

El delito culposo en cambio, es aquel en el que no medió intencionalidad del agente para la comisión del ilícito. 

Para que la conducta culposa sea imputable penalmente:

1. Debe producir un resultado delictivo no querido por el autor.
2. Entre la conducta culposa y el resultado delictivo tiene que hacer causalidad material.
3. Debe existir la previsión legal que castigue el delito a título de culpa.

Impericia: es la falta de habilidad, conocimiento o práctica e una ciencia, oficio, arte o profesión.  Se refiere a los conocimientos esenciales que toda actividad requiere.

Negligencia: es el descuido, la omisión, la falta de aplicación en la ejecución de un acto o tarea.  La falta de precaución no permite siquiera prever como posible el resultado que se causa.

Imprudencia: es la temeridad, ligereza y falta de moderación.

LAS LESIONES SEGÚN LA MORFOLOGÍA

De acuerdo al aspecto con que se presentan al observador, las lesiones pueden clasificarse en la forma que se detalla a continuación:

1. Externas
1. Contusiones

                                          i.    Apergaminamiento

                                        ii.    Excoriación

                                       iii.    Equimosis

                                       iv.    Hematoma

                                        v.    Lesión o herida contusa propiamente dicha

                                       vi.    Scalp

                                      vii.    Arrancamiento

                                    viii.    Decapitación

                                       ix.    Descuartizamiento

2. Heridas o lesiones cortantes
3. Heridas o lesiones punzantes
4. Heridas o lesiones punzocortantes
5. Heridas o lesiones cortocontundentes
1. Internas
1. Hematoma
2. Derrame
3. Hemorragia
4. Laceración o desgarro
5. Estallido
6. Fractura

LESIONES EXTERNAS

Contusiones: se conoce con esta denominación a la lesión resultante del golpe o choque con o contra cuerpos o superficies duras.

Golpe: significa la violencia ejercida sobre el cuerpo con un elemento de consistencia firme o dura.  De ahí la preposición “con”.

Choque: significa que es el cuerpo de la víctima el que impacta sobre un elemento o superficie dura.  De la ahí la preposición “contra”.  De acuerdo a la magnitud de la violencia tendremos el efecto o resultante en el cuerpo.   Recordemos que en física biológica hay una fórmula que dice: fuerza-masa x aceleración. 

Una aplicación de esta fórmula resulta al considerar el efecto de un proyectil de arma de fuego comparado con el daño causado por un vehículo: el proyectil tiene una masa pequeña pero al estar animada de una gran aceleración produce efectos lesivos, muchas veces mortales.  En cambio, un vehículo tiene una masa considerable, lo que justifica que a pesar de desarrollar poca aceleración puede ocasionar efectos lesivos importantes. 

Es necesario aclarar que el uso y la práctica han consagrado el uso del término “contusión” para las lesiones externas aunque también, las lesiones internas son la resultante del mismo mecanismo.

Apergaminamiento: es una forma superficial de lesión.  El mecanismo de producción es la compresión sobre la piel lo que origina oclusión de capilares y destrucción de la capa córnea debida a su compresión y a la desecación por la obstrucción vascular. La lesión tiene color amarillento, de aspecto seco, parecida al pergamino, de allí su nombre.  El valor médico legal de esta lesión es que se produce simultáneamente con la muerte, es decir, en el tiempo en que esta se produce o sea durante su proceso.   Frecuentemente se observa en los accidentes de tránsito en los que el cuerpo suele ser arrastrado apareciendo en los lugares en que hubo compresión y arrastre y en el fondo del surco del ahorcado y estrangulado.  

El individuo que experimenta una lesión de este tipo en el que predomine el mecanismo compresivo y que sobrevive, la lesión tiene color rosado con fondo amarillento ya que la zona continúa siendo irrigada produciéndose una placa apergaminada conjuntamente con una costra serohemática, lo que explica la variación en el color por lo que en este caso la lesión recibe el nombre de excoriación apergaminada.

Excoriación: es la resultante de un traumatismo directo sobre la piel, lo que determina la destrucción de los estratos superficiales de la epidermis sin afectar la capa basal.  Como consecuencia de ello, se produce una costra serohmática que engloba a los detritus celulares provenientes de la destrucción traumática.  Luego de un tiempo variable entre una a dos semanas se produce el desprendimiento de la costra con restitución de la piel. 

Una variedad particular de excoriaciones son las producidas por el borde libres de las uñas en la estrangulación manual.  En estos casos, el victimario, al ejercer la compresión del cuello con sus manos provoca en estas zonas excoriaciones que reproducen la forma de las uñas, por lo que reciben el nombre de “estigmas ungueales”.

Equimosis: puede definirse como la resultante de una violencia que, sin producir solución de continuidad en la piel, destruye los vasos de la dermis, produciendo infiltración hemática localizada, dando lugar a la formación de una placa cuyo color y forma guardan relación con el tiempo y con el elemento productos respectivamente.  Al igual que la excoriación, luego de un lapso de tiempo se produce la reabsorción del infiltrado hemorrágico con restitución de la zona lesionada. 

Esta lesión es de carácter vital ya que para que se produzca es necesaria la existencia de circulación sanguínea, siendo de extraordinario valor médico legal, aparte del mencionado, la morfología y la antigüedad.  Con respecto al primero, la equimosis reproduce la forma del elemento que la originó, pudiendo de esta forma inferior o establecer la compatibilidad entre la lesión y el agente productor.  Con respecto a la antigüedad, puede establecerse la misma a través de los cambios de coloración que experimenta el pigmento hemático ya que la hemoglobina se transforma en hemosiderina, hemotoidina y hematina sucesivamente.

De este modo, el color de la equimosis varía de la siguiente forma:

a)    Desde su producción y hasta el tercer día: color negruzco.

b)    Del cuarto al sexto día: color azulado.

c)    Del séptimo al décimo cuarto día: color verdoso.

d)    Desde el comienzo de la segunda y hasta el comienzo de la tercera semana, aproximadamente: color amarillento.

e)    Desaparición desde mediados de la tercera semana.

Hematoma: se denomina así a la acumulación de sangre en una cavidad neoformada.  El tamaño varía de acuerdo a la violencia ejercida en su producción.  Si es pequeño, puede producirse su reabsorción, mientras que si es de mayor tamaño, puede quedar como secuela una cicatriz fibrosa que a su vez puede calcificarse.

Un comentario aparte merecen las acumulaciones superficiales de linfa que se produce como consecuencia de una violencia tangencial sobre la piel siendo la zona de más frecuente aparición la región externa de los muslos y las regiones lumbares.  Estas acumulaciones de linfa, a diferencia de los derrames sanguíneos, no fluctúan a la compresión manual y reciben el nombre de derrames de Morel-Lavallee.

Herida o lesión contusa propiamente dicha: es la solución de continuidad en la piel y tejidos subyacentes que se produce cuando la violencia ejercida vence la resistencia elástica de los tejidos.  La violencia puede ejercerse de fuera hacia dentro (por golpe o choque) o de adentra hacia fuera cuando se produce una fractura.  Los caracteres esenciales de este tipo de lesión son el aspecto, retracción e infiltración hemática de los bordes que conforman la lesión.

• Aspecto de los bordes: son irregulares con puentes de tejido entre los mismos. Esta es la diferencia esencial con las heridas incisas. 
• Retracción de los bordes: los bordes tienden a separarse.  Esto es debido a la presencia de fibras elásticas constituyendo un elemento característico de las lesiones vitales.
• Infiltración hemática: otra característica, también vital es la presencia de sangre y coágulos en el fondo y bordes de la herida con aspecto equimótico de estos últimos.

Scalp: es el desprendimiento violento con arrancamiento y separación de los tejidos blandos que ocurre a nivel del cuero cabelludo, quedando al descubierto la estructura ósea.  Por extensión se aplica el mismo término cuando la lesión se observa en la cara o en el tórax.

Arrancamiento: significa separar con violencia.  Se ven en los accidentes laborales en que las máquinas toman con violencia diversas partes del cuerpo produciendo su separación siendo frecuentes de observar a nivel de los cuatro miembros.  Las superficies de sección son irregulares, con retracción de los bordes y con intensa infiltración hemorrágica.

Decapitación: constituye la separación de la cabeza del resto del cuerpo.  La sección de la extremidad cefálica puede ser completa o incompleta, permaneciendo en este caso la cabeza unida al tronco por colgajo de piel y músculos.

Tanto uno como en otro caso, el aspecto de las zonas de sección corresponde a las características de las heridas contusas, es decir: irregularidad en la superficie de sección con infiltración hemática y retracción de las partes blandas tales como piel, músculo y estructuras vasculares. 

Descuartizamiento: es la acción de cortar en segmentos el cuerpo o el cadáver humano.  El descuartizamiento criminal es aquel que lleva a cabo el homicida con el objeto de ocultar el delito.  En este caso la lesiones suelen ser de tipo cortocontundentes o cortantes.  En esta circunstancia, la acción de descuartizamiento sigue a la muerte debida a otras causas, por lo que constituye el segundo tiempo del hecho delictivo.  Aquí las superficies de sección suelen ser más regulares y tienen las características de las lesiones post mortem.

LESIONES INTERNAS

El mecanismo de producción es similar al descrito para las lesiones externas, o sea que son el resultado del golpe o choque con o contra cuerpos o superficies duras, por lo que algunos autores las denominan contusiones o heridas profundas.  Describiremos las características más importantes de cada una de ellas:

Hematomas y hemorragias: las acumulaciones hemáticas en cavidades neoformadas o sea los hematomas, de origen traumático, se observan frecuentemente a nivel del cerebro, cerebelo, pulmones, hígado y bazo.  Son hematomas parenquimatosos y se producen por destrucción traumática, siendo su contenido de naturaleza necrótico-hemorrágica.  Una característica particular tienen los hematomas de las envolturas meníngeas o sea los llamados hematomas extradura y subdural, así como las hemorragias subaracnoideas.

Derrames: es la acumulación de líquidos en cavidades preformadas.  En Medicina Forense resultan de particular importancia los derrames sanguíneos de las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal que suelen acompañar y complicar a las contusiones y a las lesiones por armas blancas o por proyectiles de arma de fuego.

Laceraciones, desgarros, estallidos: en todos los casos se produce la destrucción por un factor traumático.  Reservamos el término de laceración a la destrucción intraparenquimatosa de órganos como cerebro, hígado, bazo, pulmones y riñones provocada por un elemento que aplicado con violencia supera su resistencia elástica.  Esto se ve en casos de lesiones por armas blancas y por proyectiles de arma de fuego y en menor grado por fragmentos óseos provenientes de fracturas.  La lesión se halla constituida por tejido necrótico-hemorrágico.

Aplicamos el término desgarro a las soluciones de continuidad de origen traumático que se ven en vísceras, músculos, aponeurosis, meninges, vasos, tendones y nervios cuando el factor lesivo vence la resistencia de estos tejidos.  Es muy frecuente de observar en los traumatismos de tórax y abdomen por desaceleraciones bruscas tal como ocurre en los accidentes de tránsito.   Estas lesiones presentan los caracteres típicos de las lesiones vitales, es decir retracción e irregularidad de los bordes con infiltración hemática.

Se denomina estallido a la destrucción traumática de las vísceras huecas. Esto se ve cuando la fuerza aplicada sobre el cuerpo es de gran magnitud como en algunos accidentes de tránsito, de tren y en la caída desde cierta altura como en la precipitación y el aplastamiento.

Fracturas: se denomina así a toda solución de continuidad del hueso de origen traumático.  Algunos autores incluyen en la definición a las fisuras que son los trazos completos o incompletos que no llegan a alterar la morfología del hueso.

El mecanismo de producción es el que corresponde a toda herida contusa, es decir, se produce por la pérdida de la continuidad del tejido porque el golpe o el choque supera la elasticidad ósea.

Como en toda lesión contusa, la superficie de sección de la fractura es irregular con infiltración hemática. 

Como apreciamos a través del ensayo, la cantidad de lesiones que pueden producirse tanto en una agresión como en un accidente son muy variadas, de allí deriva la importancia para el médico forense en conocer con detalle cada una de ellas para poder diferenciarlas según sea el caso y de allí emitir un dictamen acorde a lo observado y lo referido a través de la historia.  Para el médico de atención de emergencia también resulta importante su conocimiento, debido a que en cualquier momento puede ser llamado a declarar por parte de la autoridad competente y resultaría arriesgado, por llamarlo de alguna manera, el afirmar aspectos que no se correlacionan con lo presentado en el caso.  

Con lo anterior concluimos las generalidades de las lesiones, en el siguiente ensayo nos enfocaremos sobre las lesiones producidas por los proyectiles de arma de fuego, tanto en armas cortas como en armas largas, será un ensayo muy interesante, asi que dejamos abierta la invitación para que sigan visitando nuestro blog y así conocer más sobre las maravillas de la Ciencia Forense.