LESIONES OCULARES TRAUMÁTICAS DE
INTERÉS MÉDICO-LEGAL
Ciertos
cuadros tienen un particular interés pericial, puesto que son frecuentes en
oftalmología y a veces plantean no pocos problemas para su valoración.
- Miopías
e hipertropías
Con
relativa frecuencia se alegan aumentos de dioptrías en la refracción ocular de
presunta etiología traumática. Una miopía prostraumática puede deberse a
espasmos de la acomodación o también por una miosis transitoria; las
hipermetropías son producidas por edemas retinianos. De cualquier forma, son
alteraciones pasajeras y reversibles en el plazo de unas semanas.
- Traumatismos
corneales
Un
traumatismo que afecte a la córnea, al estroma corneal, dará una cicatriz
corneal
o leucoma que, si es central, causará una merma de la agudeza visual hasta el
punto de ser necesario un trasplante de córnea si se pretende subsanar un
leucoma corneal denso.
Caso
aparte es el problema de un ojo traumatizado que desarrolla un herpes
corneal.
Si dicho herpes aparece dentro de las dos primeras semanas del traumatismo, se
suele aceptar el traumatismo como desencadenante.
En
el caso del herpes zóster postraumático se admiten como desencadenantes los
traumatismos sobre la región de la zona si éste aparece dentro del mes
siguiente al traumatismo. La secuela más usual son las neuralgias oculares y de
la región afectada, que a veces son difíciles de mitigar.
- Catarata
traumática
Se
acepta como consecuencia traumática en traumatismos perforantes y cuerpos
extraños que afecten a la lente, así como en contusiones directas que impliquen
a la zónula provocando luxaciones o subluxaciones, aparte del anillo de Vossius
(pigmentación debida al choque de la parte posterior del iris contra la
cristaloides anterior) o un síndrome contusivo de polo anterior. De cualquier
forma, en las cataratas traumáticas no se puede predecir el momento de su
aparición, pues ésta es muy variable: desde la aparición inmediata –el mismo
día– en los traumatismos perforantes, hasta la instauración lenta, a lo largo
de varios meses, por una progresiva opacificación del cristalino en un cuadro
contusito moderado al cabo de muchos meses. En las cataratas traumáticas
postcontusión sin herida perforante o cuerpo extraño que afecte directamente al
cristalino, hay que descartar una patología ocular no traumática como origen de
dicha opacidad. Aquí es de gran ayuda el examen del otro ojo no afectado si el
traumatismo es monocular, pues la presencia de una catarata u otra patología
cristaliniana descartaría la etiología traumática.
- Glaucomas
postraumáticos
Para
establecer su etiología traumática hay que descartar un glaucoma como
enfermedad propiamente dicha del ojo –que frecuentemente es bilateral– y
disponer de antecedente clínico de un cuadro traumático con hemorragias en
cámara anterior o recesión del ángulo, alteraciones del cristalino, etc. Al
contrario, si el traumatismo ha sido de escasa cuantía, sin síndrome traumático
de polo anterior, y además la presentación del glaucoma es tardía, no podremos
achacar la génesis del glaucoma al traumatismo. Si la contusión ha sido de
importancia y seguida de una hipertensión ocular precoz en un cuadro de hipema,
afectación de la lente o recesión o cierre del ángulo írido-esclero-corneal,
hay que aceptar un origen traumático del glaucoma.
- Desprendimientos
de retina traumáticos
Se
dan con frecuencia en traumatismos oculares perforantes, en contusiones
directas del ojo que provoquen edema, hemorragias o desprendimientos
posteriores de vítreo seguidos del desprendimiento de retina. Es decir, cuando
se observa un cuadro traumático de polo posterior asociado la mayoría de las
veces a un cuadro también de polo anterior. Pero los casos que entrañan mayor
dificultad son las contusiones o traumatismos craneoencefálicos seguidos de
desprendimiento de retina a las pocas semanas, ya que entonces es difícil
dirimir si hay una relación causa-efecto entre el traumatismo y el
desprendimiento: incluso en los casos más benignos de traumas –lo hemos visto
en un caso de latigazo cervical leve– éste puede ser la causa del desprendimiento.
En estos casos es importante interrogar al lesionado sobre la manera de
presentación del desprendimiento (aparición de fosfenos, fotopsias,
miodesopsias, moscas volantes), edad, defectos de refracción así como sobre la
existencia de degeneraciones retinianas periféricas que puedan orientar el
diagnóstico hacia una predisposición individual a sufrir un desprendimiento de
retina, pues sin dicha predisposición es difícil que se produzca en ausencia de
traumatismo perforante de polo posterior del globo ocular.
- Diplopias
postraumáticas
Ya
comentadas con anterioridad como consecuencia de los traumatismos
craneoencefálicos que provoquen parálisis óculo-motoras. No se puede dar por
definitiva una secuela de diplopia antes del año y medio posterior al trauma;
pasado este tiempo podrá considerarse definitiva.
AGUDEZA
VISUAL
Por
último, todo lo anteriormente señalado y las lesiones oculares comentadas
tendrán una repercusión funcional sobre el ojo, afectando a la agudeza visual.
A
veces el médico forense tiene dificultades en hacerse una idea de cómo influye
esto sobre el lesionado. Siendo la
agudeza visual la capacidad macular del ojo para captar detalles y discriminar
como distintos dos puntos muy próximos entre sí, se puede establecer como
normal el valor 1 o 10/10 (100 % de visión).
Agudezas
visuales de 1 (10/10) a 0.7 o 2/3
Consideramos
que no hay pérdida significativa de agudeza visual. Así, si tras un traumatismo
el sujeto dice ver menos pero su agudeza visual es de 0.8, aunque antes del
traumatismo su visión fuera perfecta, es decir 10/10, esta supuesta pérdida de
un 10 o 20 % de visión no será valorable, pues en nada le impide desenvolverse
con normalidad en su trabajo y actividad diarios.
Agudezas
visuales de 0.5-1/2
En
la práctica hay una visión del 90 % de capacidad, con buena aptitud para la
lectura de lejos y de cerca.
Agudezas
visuales de 0.5 a
0.2 (1/2 a 1/6)
No
hay buena visión; un grado de visión 0.2 en ambos ojos conlleva una pérdida del
40 % aproximadamente de la capacidad visual. Índices menores, como un 0.1,
entran ya dentro del concepto de ceguera, con pérdidas globales del 65 % de la
capacidad visual, si bien un 0.1 (1/10), aunque con dificultades, permite al
lesionado desplazarse y caminar por la calle.
Finalmente,
otro aspecto a tener en cuenta es que cualitativamente no es igual una pérdida
visual de 0.8 a
0.6 que una pérdida de un 0.3
a 0.1; aunque el intervalo sea de dos décimas en ambos
casos, en el segundo la pérdida repercute de una forma más importante sobre la
calidad de vida del paciente e incluso rozando el concepto legal de ceguera. A
menor visión, pues, las pérdidas, por pequeñas que sean, deben valorarse más
que en los casos de buena agudeza visual.
Bibliografía
Duke-Elder, S. System of Ophthalmology. Vol. XIV, par
I. Henry Kimpton, London
González
García, J.A. «Consecuencias médico-legales en traumatología ocular». An. Soc.
Ergof.
Esp.
4. 303-308. 1981.
Hugonnier,
R.S. Estrabismos, heteroforías, parálisis oculomotrices. Toray-Masson. 1977.
Miller,
S.J.H. Parsons Diseases of the Eye. 18 th Edition, Churchill Livingstone. 1991.
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