"... todavía quedan más pistas por descubrir."

martes, 13 de septiembre de 2011

LA AUTOPSIA - II PARTE



APERTURA

La autopsia médico legal se divide en tres momentos, cuya realización no se efectúa necesariamente de forma inmediatamente sucesiva.

Los tiempos que hacía mención son los siguientes:

1. Levantamiento del cadáver.
2. Examen externo del cadáver.
3. Examen interno del cadáver.

El último tiempo de los ya descritos constituye el objeto de estudio para esta semana: la apertura del cuerpo.

Concepto

La apertura consiste en el conjunto de procedimientos operatorios que tienen por objeto facilitar la exteriorización y el examen de los órganos que integran el cuerpo del cadáver, con el menor destrozo posible del mismo.

A lo largo de la historia se han propuesto por numerosos profesionales (Morgagni, Orfila, Rokitansky, Mata, Marco, Gohn, Virchow, Letamendi y Letulle) diferentes técnicas de autopsia. No obstante, las más utilizadas actualmente son las de Mata y Virchow.

Para realizar cualquier técnica de apertura del cadáver, éste debe estar colocado en decúbito supino, con un zócalo de madera por debajo de la nuca.

Fases:

El orden que habitualmente se sigue es el siguiente:

Autopsia del raquis

Incisiones cutáneas: se coloca el cadáver en decúbito prono (boca abajo), procurando enderezar las curvaturas normales antero-posterior de la columna cervical y lumbar, para lo que se colocan zócalos debajo de los hombros y la parte inferior del abdomen. La incisión sigue una línea media y vertical sobre la apófisis espinosa. Se deseca la piel a uno y otro lado del corte en una extensión de 7 a 8 cm. Se procede a la separación de la masa muscular de los canales vertebrales.

Sección vertebral: para abrir el conducto raquídeo hay que seccionar las láminas vertebrales. Terminada la sección, se dan unos golpes al martillo sobre las apófisis espinosas con el fin de movilizar la parte ósea dividida y se eliminan los puentes óseos que hayan podido quedar. Se corta el ligamento atlantoaxial y se levanta la pared posterior del conducto raquídeo mediante unas pinzas fuertes de huesos.

Extracción de la médula: ha quedado a la vista el saco dural que envuelve a la médula; ambos deben extraerse de forma conjunta. Para ello se deben seccionar las raíces espinales de la forma más alejada posible de la meninge, debiendo poner una ligadura en una de ellas para ulterior referencia topográfica. Se tira del saco dural de abajo a arriba, liberando adherencias que existan, y por último, se corta la médula perpendicularmente a su eje en su extremo superior, en el nivel correspondiente a la superficie inferior del atlas.

Examen de la médula: con una tijera de rama abotonada se corta la duramadre longitudinalmente, tanto por la superficie anterior como por la posterior y se examina posteriormente la médula. Para terminar se va seccionando transversalmente la médula mediante una serie de cortes paralelos entre sí y perpendiculares al eje medular, distantes unos 2 cm unos de otros.

Examen de la cavidad raquídea: se examina primero la cinta de láminas y apófisis espinosas que se han resecado y luego las paredes del conducto medular. Con la punta del cuchillo para cartílagos se exploran la cara posterior de los cuerpos vertebrales. La autopsia del raquis puede realizarse también mediante abordaje por vía anterior tras el vaciado de las cavidades torácica y abdominal. En este caso se separan los cuerpos vertebrales tras seccionar los pedículos. Esta técnica permite mejor observación de la salida de los plexos nerviosos, especialmente el cervical y el lumbar.

Autopsia del cráneo

Incisiones cutáneas: el cadáver debe estar en decúbito supino y la cabeza apoyada en un zócalo con una excavación central. Se separan los cabellos siguiendo la línea de la futura incisión, peinándolos hacia delante o atrás. Se incide el cuero cabelludo siguiendo la línea transversal, que se inicia en una apófisis mastoides, para por el vértice del cráneo y termina en la otra apófisis mastoides.

Serrado craneal: una vez al descubierto el cráneo, se sierra horizontalmente siguiendo una línea circular que pasa por delante a dos traveses de dedo por encima de las arcadas orbitarias; lateralmente, a cuatro traveses de dedo por encima del arco cigomático; por detrás a nivel de la protuberancia occipital externa. Si se utiliza sierra manual, el corte debe hacerse para evitar escapes de la herramienta que podrían afectar a las vísceras; la sierra mecánica de balanceo evita este problema. Cuando se ha completado el corte se introduce por él un escopio en T y se le imprime un movimiento de giro para desprender las posibles uniones que haya podido quedar entre los dos fragmentos del cráneo resultantes. Se introduce entonces el gancho del martillo por la parte frontal del corte y se realiza una tracción enérgica que desprende la bóveda craneal.

Una vez serrado el cráneo y retirada la bóveda, se comienza a examinar el seno longitudinal superior, que se abre con unas tijeras en toda su extensión. Se secciona la duramadre mediante dos cortes de tijera paralelos al seno longitudinal superior y muy poco por fuera, y otros dos perpendiculares a los primeros, a nivel de su parte media. Se reclina así cuatro colgajos laterales. Se corta con una tijera la inserción anterior de la hoz del cerebro en la apófisis crista galli y se reclina hacia atrás. Queda al descubierto la superficie externa del cerebro recubierta por la piamadre. Se separa suavemente hacia atrás un hemisferio como lo que se pone al descubierto de forma tensa la tienda del cerebelo, que se corta en su inserción periférica. Para terminar, la víscera se bascula con suavidad hacia atrás, con lo que queda libre, al haber seccionado previamente la médula, en caso de no haber realizado la autopsia del raquis, se corta transversalmente la médula en la profundidad del conducto raquídeo.

Examen del encéfalo: se comienza con un examen de las superficies visibles que debe incluir la inspección del sistema vascular, luego se realizan cortes sistemáticos que pongan al descubierto cualquier lesión posible. El más utilizado es el método Virchow. Una vez separado el cerebelo en dos mitades, en las que se hace visible el dibujo del árbol de la vida, sobre la superficie de sección se hacen varios cortes longitudinales radiados que en profundidad lleguen hasta la superficie de la víscera sin seccionarla totalmente. Se completa la autopsia del cerebro con el examen de los núcleos grises de la base e istmo del encéfalo. Con la mano izquierda por debajo de la basa o cara inferior del cerebro, se practican una serie de cortes transversales, desde la cabeza del núcleo caudado hasta el bulbo raquídeo; las incisiones, a intervalos de 1 cm, deben ir dirigidas directamente hacia abajo. Cada una de estas secciones permite examinar como si fueran hojas de un libro, todas las estructuras internas. En el caso de encontrar alguna lesión cuyo estudio microscópico interese y no se haya fijado la víscera previamente, se separa el fragmento correspondiente para su tratamiento inmediato, anotando exactamente la zona de donde se ha tomado.

Examen de la cavidad craneal: debe hacerse extensivo a la bóveda y a la base. Para ello es imprescindible el desprendimiento previo de la duramadre mediante tracción enérgica; resulta conveniente usar un paño para evitar que la cubierta se escurra. A partir de aquí, se realiza la autopsia de los ojos, cortando con cuidado y separando el techo de la órbita, seccionando las estructuras musculares intraorbitarias.

Autopsia del cuello

Incisiones cutáneas: debe procurarse que las incisiones se disimulen al reconstruir el cadáver, una vez terminada la autopsia. Primero se incidirá en la piel a ambos lados del cuello, lo más atrás posible. Se unen las extremidades inferiores de ambos cortes por otro horizontal y se levanta por disección el colgajo intermedio hasta el borde inferior de la mandíbula. Una vez que se han descubierto los planos subcutáneos, se examinan mediante pequeñas disecciones.

Extracción de las vísceras cervicales:
se introduce un cuchillo por debajo del mentón a través del suelo de la boca y se practican dos incisiones laterales siguiendo la cara interna de la mandíbula, se extrae la lengua por esta brecha y se tira de ella por lo que se pone tenso el paladar membranoso. Se profundiza el corte hasta seccionar la pared posterior de la faringe; se continúa disecando el espacio prevertebral, formando un solo bloque con todas las vísceras del cuello.
Examen de las vísceras cervicales: se comienza por la lengua y se continua por la faringe y la porción cervical del esófago por su cara posterior y se examina su contenido; después se examina la faringe, también en su cara posterior, utilizándose una tijera fuerte, prolongando el corte hacia la tráquea. Tiroides y paratiroides se estudian externamente y mediante cortes transversales paralelos o en cuadrícula. Para completar el estudio visceral, se examinan minuciosamente las estructuras vasculares y nerviosas.

Examen de los planos profundos y la cavidad bucal: al quedar a la vista el plano vertebral se examina en superficie y mediante palpación de sus estructuras. La cavidad bucal se examina a través del suelo de la boca, que en comunicación con el cuello, forma un extenso campo.

Autopsia del tórax

En aquellos casos sospechosos de neumotórax, se deberá posponer la apertura de la cavidad a la práctica de pruebas para detectarlo. Se puede poner de manifiesto mediante dos métodos; el primero de ellos antes de realizar incisión alguna, se toma una aguja fina y se conecta a una jeringa de 50 ml a la que se retira el émbolo, puncionando posteriormente con cuidado un espacio intercostal hasta alcanzar el espacio pleural, realizándose en ambos hemotórax. La existencia de neumotórax a tensión origina burbujeo intenso, el segundo método aprovecha la incisión de la técnica de Virchow, de modo que se forma un saco sobre el tórax con las paredes como partes blandas. Nuevamente un fino burbujeo pondrá de manifiesto la existencia del neumotórax.

Incisiones cutáneas: la abertura del tórax y del abdomen, se hace a la vez mediante una incisión, que abarca la pared anterior de ambas cavidades. Se inicia el corte en la articulación externoclavicular derecha, se dirige hacia abajo y afuera, y desciende verticalmente hasta un poco por encima de la espina iliaca anterosuperior, desiviándose hacia dentro hasta el pubis. En el otro lado se hace exactamente lo mismo. Se desarticula la extremidad interna de la clavícula con un bisturí fino, si penetrar excesivamente. Después, con un costotomo se seccionan las costillas en la misma línea que el corte cutáneo. Se levanta el colgajo y se secciona el diafragma y el ligamento redondo del hígado.

Finalmente se completan en profundidad las incisiones laterales del abdomen, procurando no lesionar las asas intestinales. Por último, se levanta y se reclina sobre los músculos del cadáver el gran colgajo de la pared toracoabdominal anterior; quedando abiertas ambas cavidades y con una visión completa de las reacciones topográficas entre sus vísceras. La cavidad torácica queda abierta y con unas tijeras procedemos al corte de los planos aponeuróticos y musculares del abdomen, introduciendo la mano izquierda que abre camino y rechaza hacia abajo las vísceras abdominales. Si esta abertura no es suficiente, se amplía con unos cortes laterales de todo el espesor de la pared del abdomen.

Extracción visceral:
la extracción de cada pulmón, se inicia mediante la sección del hilio, abordándose desde atrás. Completando los cortes se hacen girar las vísceras hasta que se consigue su exteriorización completa. Se abre posteriormente el pericardio mediante un corte, realizado con tijera y dirigido hacia arriba y abajo. Se extrae el corazón, seccionando entre ligaduras los grandes vasos en este orden: vena cava inferior, venas pulmonares izquierdas, arteria pulmonar, aorta, vena cava superior y venas pulmonares derechas. La sección de estos vasos se realiza lo más alejado posible del corazón, para lo que se va girando y tirando de éste en la dirección conveniente.

Examen visceral: el examen del corazón comprende varias fases:

a. Estudio de sus características generales (color, tonicidad, friabilidad, forma, etc.)

b. Medidas externas de la víscera.

c. Prueba hidrostática, para comprobar el funcionamiento de las válvulas sigmoideas, aórticas y pulmonares. Se toma con una pinza el vaso a examinar y sin tirar para no deformarlo se deja caer un fino chorro de agua y se observa si el líquido queda retenido o se escapa por la válvula cuando ésta es insuficiente.

d. Abertura de las aurículas: acostado el corazón sobre su cara anterior, se introduce una rama de la tijera por el orificio de la cava inferior, sacándose por el de al cava superior. La aurícula izquierda se abre mediante dos cortes que reúnen las dos venas pulmonares, practicándose un tercero, que una el centro de los dos anteriores y se prolongue hasta la orejuela.

e. Abertura de los ventrículos: una vez abiertas las aurículas, examinamos el orificio auriculoventricular de ambos lados, introduciendo dos o más dedos. Para abrir los ventrículos debemos separar previamente la aorta de la arteria pulmonar, mediante una cuidadosa disección. Se abre el ventrículo derecho con dos cortes en “V” que liberen un colgajo angular, una de cuyas ramas pasa por el borde cardiaco derecho y abre el orificio penetrando en la aurícula y la otra recorre la pared anterior del ventrículo hacia la arteria pulmonar, a la que secciona. El ventrículo izquierdo se abre también forma de “V” de vértice inferior, esto permite examinar la válvula mitral.

f. Examen de las coronarias: se realizan cortes transversales a su dirección, distantes entre sí 1cm y paralelos.

g. Peso del corazón: debemos pesar el órgano vacío, sin coágulos y sin el saco pericárdico, procurando que los fragmentos de la aorta y pulmonar sean menores de 2 cm de largo. Los valores normales en el hombre son 315 gramos y en la mujer 310 gramos. Si se realizan análisis histopatológicos se debe disecar el corazón completo incluyendo las aurículas.

El estudio de la porción torácica del esófago consiste en el examen externo y la posterior apertura con tijera para la inspección de la mucosa.
Examen de la cavidad torácica: una vez extraídas las vísceras, pasamos al examen de la cavidad, comprobando si existen fracturas costales, lesiones vertebrales o cualquier otra alteración.

Autopsia del abdomen

Incisiones: la abertura del tórax y del abdomen se hace simultáneamente mediante una incisión elipsoide.

Extracción visceral: una vez que ha quedado abierta la cavidad abdominal, se extraen en bloque todos los órganos cérvico-toraco-abdominales. Se abren las tres cavidades después de la autopsia del cráneo y se inicia la extracción de vísceras del cuello. Si la realizamos de forma separada, seguiremos el siguiente orden: bazo, intestino, hígado, estómago, duodeno y páncreas.

Examen visceral: su examen se realiza en el orden de su extracción. Tras examinar el bazo, se pesa y se mide, y a través de cortes se examina su espesor. El intestino se va abriendo siguiente la línea del mesenterio. El examen del duodeno y el estómago va precedido de la práctica de un ojal para la recogida interior de líquidos, siguiendo por el estómago, para examinar la mucosa. Se examinan las vías biliares y se practican cortes perpendiculares al eje mayor del hígado que profundicen en el parénquima. El páncreas se examina en superficie y se llevan a cabo varios cortes transversales.

Autopsia del aparato genitourinario

Riñones y uréter: la libración de los riñones y uréteres se realiza con facilidad en este tiempo. Se secciona el perineo posterior, se diseca la cara posterior del riñon y se gira sobre el hilio y se diseca el uréter hacia la vejiga. Se pesa entonces los riñones y las cápsulas.

Órganos pelvianos: en los casos sospechosos de agresión sexual, se procederá a la toma de muestras de orificios naturales antes de realizar alguna maniobra más. En la mujer: al extraer los órganos de la cavidad pelviana, se aíslan éstos por disección del peritoneo parietal. Para realizar la extracción, se coloca el cadáver en el extremo de la mesa de autopsias con las piernas colgado. Se sitúa un zócalo bajo el sacro y se ponen en flexión las rodillas, separando los muslos al máximo. Se examinan los genitales externos con especial atención al vestíbulo, orificio vaginal e himen. Se examina el útero por el borde derecho, hasta el orificio uterino de la trompa, pasando posteriormente a examinar los ovarios y sus características internas. Para estudiar la vejiga y la uretra se da la vuelta al bloque extraído de vísceras. En el hombre se realiza de la misma manera que en la mujer, pero con las diferencias anatómicas. Debemos aislar primero los testículos.

Autopsia de las extremidades

El estudio completo exige un estudio minucioso, palpación y examen de los planos profundos, con incisiones sistemáticas. La extracción del fémur comienza realizando una incisión en la cara medial interna de la rodilla; se continúa rodeando por debajo de la rótula y asciende por la cara externa del muslo, hasta alcanzar la región de la cadera. Se flexiona entonces la rodilla y se procede al corte de los ligamentos; con la extremidad distal del fémur ya libre, se puede acceder fácilmente a las estructuras acetabulares para seccionarlas.

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