SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN

Continuando con los artículos que competen directamente a la psiquiatría y medicina forense, para esta semana se ha incluido uno que con el pasar de los años ha cobrado mayor interés, probablemente porque se han reportado más casos o porque ahora forma parte de las posibilidades diagnósticas al momento de realizar un examen médico rutinario o bien médico forense. Quizá para el lector que no se encuentra familiarizado con estos temas le pueda parecer sorprendente, y es que incluso para quienes se dedican a esta tarea no deja de asombrar un caso como estos. Pasemos entonces a conocer sobre el Síndrome de Münchausen.

Concepto

Es un trastorno psiquiátrico que se caracteriza por inventar y fingir dolencias (incluso provocárselas a sí mismo, mediante la ingesta de medicamentos o mediante lesiones) para llamar la atención de los médicos o familiares y ser tratado como un enfermo.

Forma parte de los Trastornos Ficticios en las clasificaciones psiquiátricas internacionales (CIE-10 y DSM IV).

Es más conocido el Síndrome de Münchausen por poderes, por el cual un adulto provoca o hace fingir enfermedades sobre un niño que está bajo su control, frecuentemente sus hijos o sobrinos.

Este síndrome es una forma de maltrato infantil de alto riesgo, es de difícil diagnóstico y por lo general, pasa desapercibido. Si éste no es diagnosticado a tiempo puede conducir a la muerte de la víctima. En la mayor parte de los casos uno de los padres simula o provoca la existencia de síntomas o signos en el niño, con el objetivo de buscar asistencia médica y exámenes diagnósticos que en ocasiones pueden ser de alto riesgo.

Antecedentes

El término fue utilizado por primera vez en 1977 por Roy Meadow y fue tomado de Richard Asher (1951), quien describió el Síndrome de Munchausen como “pacientes que presentan historias clínicas espectaculares, llenas de mentiras e invenciones, en un presumible intento de conseguir seguridad hospitalaria y atención médica”, dándole el nombre del fantasioso barón von Münchausen, un alemán del siglo XVI que relataba extraordinarias proezas como soldado y como deportista. Meadow introdujo “por poderes” debido a que se trataba de un caso en que una persona inventa la sintomatología de otra persona. Ese mismo año, Burman y Stevens dieron a conocer un Münchausen de tipo familiar, en el que la madre, quien padecía el síndrome, lo provoca en sus dos hijos, denominándolo “síndrome de Polle”, que es otro término con el que también se conoce el síndrome de Münchausen por poderes.

Epidemiología

Es considerado un trastorno raro, sin embargo existe debate por tal afirmación debido a que muchas veces pasa desapercibido al médico tratante y no lo diagnostica. De acuerdo a la revisión bibliográfica, Rosenberg (1987) había reportado 117 casos y en 2003, Sheredan reportó 451, todos estos procedentes de 154 artículos de revistas médicas.

Manifestaciones Clínicas

Aunque se han reportado más de un centenar de síntomas, los más comunes son: dolor abdominal, vómitos, diarrea, pérdida de peso, cólicos, apnea, infecciones, fiebre y hemorragias. Otros informes indican:

• Los síntomas del niño no se ajustan a ningún cuadro de enfermedad clásica o no concuerdan entre sí.
• Los síntomas del niño mejoran en el hospital pero recurren al regresar a su casa.
• Los resultados de las pruebas de laboratorio no concuerdan con la patología sospechada por el medico debido a las indicaciones o historia manifestada por el perpetrador.
• Evidencia inexplicable de drogas o sustancias químicas en la sangre, heces u orina del niño.
• Comportamiento excesivamente atento y voluntario de la madre o el padre.
• En muchos casos, el perpetrador está involucrado directa o indirectamente en el campo de la salud, como enfermería.
• Fingir enfermedades, lesiones y otras condiciones patológicas sin causa demostrada.
• Historia dramática, mezclada con verdades y falsedades.
• Deseo de hacerse exámenes, investigaciones, intervenciones, etc.
• En ocasiones, patrones de cuadros clínicos demasiado típicos, como sacados de un libro.
• Evidencias de muchos padecimientos (cicatrices, resultados de exámenes, etc.)
• Comportamiento agresivo, fuera de las reglas normales de conducta.
• Antecedentes de múltiples atenciones e ingresos en muchos hospitales.
• Altas de los hospitales a petición (egreso contraindicado) o bien antes de lo recomendado por los médicos.
• No adherencia a los consejos médicos.

El síndrome de Münchausen ocurre por problemas psicológicos del adulto y es generalmente un comportamiento que busca “llamar la atención” de los demás. Sin embargo, el síndrome puede atentar contra la vida del involucrado ya que este comportamiento inusual puede llegar hasta el punto de causar daño físico grave e incluso la muerte.

Entre las señales de alarma se encuentran:

• El perpetrador se niega a que sus hijos se separen e su lado o que alguien distinto los cuide, fingiendo que están enfermos y deben cuidarlos.
• Siempre están dispuestos a que al niño le hagan pruebas médicas, tratamiento e incluso intervenciones quirúrgicas, sin importarles las consecuencias.

Según especialistas, en el síndrome de Münchausen, el hábito de mentir se convierte en una actuación tan perfecta que el perpetrador realmente llega a creerse que está ayudando a sus hijos.

Al perpetrador le gusta tener prestigio social por una enfermedad misteriosa, le gusta la proximidad a los profesionales médicos, les gusta la atención y el drama.

Diagnóstico

Es importante que el médico considere el síndrome de Munchausen entre sus posibilidades diagnósticas, sobre todo basándose en la historia clínica y los hallazgos al examen físico. Este diagnóstico debe sospecharse en cualquier niño o niña que presente una patología poco habitual, que presenta recidivas y que responde mal al tratamiento administrado. Es precisamente en este momento cuando la evaluación de la conducta materna o paterna cobra importancia y se convierte en prioridad.

Los indicadores diagnósticos son los siguientes:

En el niño o niña:

• Síntomas de difícil encasillamiento en un cuadro clínico específico.
• Sintomas de inexplicable persistencia y versatilidad que conducen a elaboración diagnóstica desordenada, compleja e inconsistente.
• Antecedentes familiares de muerte infantil no aclarada o miembros de la familia que alegan tener diferentes enfermedades graves.
• Exámenes complementarios que no concuerdan con el estado de salud del niño.
• Ausencia de casos similares.
• Tratamientos ineficaces o mal tolerados.

En el perpetrador:

• Por lo general es la madre.
• Los signos y síntomas no ocurren en su ausencia.
• Se rehúsa a dejar solo al niño en el hospital o con el médico.
• Trata de establecer una relación estrecha con el médico o con el personal de enfermería.
• Suele tener conocimientos médicos.
• Puede presentar trastornos psiquiátricos o de conducta.

Es importante diferenciar del perpetrador que acude al médico para obtener ayuda y del perpetrador que presenta un condicionante de tipo psicológico que tiene la necesidad compulsiva de engañar repetidamente al médico o de “llamar la atención”. La prueba principal que se necesita para demostrar el papel causal del perpetrador es la “prueba de la separación”, la cual consiste en que el niño no presenta ningún signo o síntoma cuando el perpetrador no está presente.

Los criterios diagnósticos fueron propuestos por Rosenberg y son los siguientes:

• Enfermedad aparente o anomalía relacionada con la salud, tramada o inventada por uno de los padres.
• El niño es llevado constantemente al médico para recibir tratamiento.
• Exclusión del abuso a abandono del niño u homicidio.
• El perpetrador no acepta que es un engaño.

Como se mencionó anteriormente, el diagnóstico precoz es importante debido a las consecuencias que pueden presentarse si éste no se realiza adecuadamente, por ejemplo; el niño puede sufrir graves secuelas de orden físico o psicológico.

¿Qué hacen los niños que son víctimas de este síndrome?

Por lo común conspiran con el perpetrador confirmando las historias más improbables incluso sobre sus historias médicas, a veces por el miedo de contradecir a sus padres y otros debido a la persuasión de sus padres. Algunos de estos niños creen que ellos están muy enfermos. En otros casos, el niño es consciente que la explicación de los padres es falsa, pero no habla por miedo a la venganza de los padres o que nadie les creerá.

Manejo terapéutico

• Comprobar los detalles de la historia clínica del niño: antecedentes personales, familiares, entorno social, psicoafectivo, etc.
• Investigar la existencia de relación temporal entre los signos y síntomas y la presencia del perpetrador.
• Separar al niño del perpetrador para comprobar si los signos y síntomas ocurren en su ausencia.
• Recoger muestras de sangre para realizar exámenes bioquímicos y toxicológicos.
• Notificar el caso de acuerdo al plan de acción propio de cada institución o según la normativa de cada país.

Prevención

Debe establecerse qué padres son vulnerables para el padecimiento de este síndrome, basándose sobre todo en su alto nivel de presentación somática respecto a sus hijos. Lo ideal sería reforzar la capacidad de los padres en el manejo de los síntomas y enfermedades de sus hijos.

Entre los potenciales factores de riesgo se encuentran:

• Padres con historia actual o pasada de somatizaciones.
• Altos niveles de síntomas inexplicables durante el embarazo.
• Historia frecuente e inconsistente de asistencia a consulta médica respecto a sus hijos.
• Cuando la experiencia clínica indica que los padres están distorsionando su percepción en cuanto a la salud de sus hijos.

Con todo lo anterior, para quienes hemos estado y seguimos en contacto con pacientes, la lectura de este artículo nos deja la inquietud sobre la probabilidad de diagnosticar un caso de este tipo, evidentemente son trastornos de difícil diagnóstico, pero que deben tenerse en consideración si se presentan los criterios mencionados anteriormente.