DISCREPANCIAS ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EL POST MORTEM

Es indiscutible que los beneficios más relevantes de la autopsia son la correlación anatomoclínica y la comparación de los diagnósticos clínicos con los hallazgos post mortem, ya que ambos aumentan la certeza del diagnóstico clínico. La correlación anatomoclínica permite comprender los síntomas y signos que presentó el paciente con vida y la comparación de los diagnósticos clínicos y anatómicos, hace posible la evaluación de las discrepancias post mortem.

Tomando como base que la autopsia permite la comparación de los hallazgos clínicos con los morfológicos, algunos autores consideran que la autopsia representa el complemento final de la investigación clínica. Visto de este modo, la autopsia no es una medida correctiva de diagnósticos equivocados con fines estadísticos, sino un forma de vigilar el procedimiento y las técnicas de diagnóstico, a la vez que sirve para reafirmar el conocimiento.

Desde luego, la autopsia no es el único indicador de la calidad de la atención hospitalaria, pero si es uno de los más valiosos, porque hace posible el acercamiento a un grupo seleccionado de pacientes: los que mueren a pesar del esfuerzo médico y de sus recursos tecnológicos y terapéuticos.

La comparación del diagnóstico pre y el post mortem data desde principios del siglo XX. Uno de los primeros estudios de este tipo fue publicado en 1912 por Cabot, médico internista de la ciudad de Boston. Él analizó 3000 autopsia y observó que algunas enfermedades eran más difíciles de diagnosticar que otras. Desde ese entonces, ha surgido en forma periódica numerosas publicaciones que analizan estos dos aspectos, así como los factores que ejercen influencia sobre las discrepancias de diagnóstico pre y post mortem. Entre los trabajos que han sido publicados, destacan aquellos que tratan de aclarar si la autopsia es un procedimiento pasado de moda, ante la mejoría que el diagnóstico clínico ha experimentado en las últimas décadas.

Conforme avancemos en el artículo, iremos explorando la literatura relacionada con la frecuencia de tales discrepancias de diagnóstico, su relevancia y los factores involucrados en ésta, así como la vigencia de la autopsia en este respecto.
Es prudente señalar que de acuerdo al grado de divergencia entre los diagnósticos clínicos y los anatómicos, las discrepancias se clasifican en cinco categorías:

1. Clase I: discrepancias de diagnóstico de la enfermedad principal, con un efecto adverso en la vida del paciente.
2. Clase II: discrepancia de diagnóstico de la enfermedad principal, con un efecto dudoso, pero no adverso en la vida del paciente.
3. Clase III: discrepancia de diagnósticos secundarios no relacionados con la muerte, pero que debieron ser reconocidos.
4. Clase IV: discrepancia de diagnóstico secundario que no pudo ser reconocido por falta de manifestaciones clínicas.
5. Clase V: no discrepancia.

Algunos autores consideran que el factor más relevante en la tasa global de discrepancia entre el diagnóstico pre y el post mortem es el médico tratante y concluyen que la falta de conocimiento o de alerta mental de éste parece ser la causa más común de error diagnóstico.

Entre otros factores asociados con la tasa global de discrepancia destacan el tipo y tamaño del hospital, la edad y el género del paciente, la tasa de autopsias de un hospital y la enfermedad responsable de la muerte del paciente. De todos estos, el de mayor relevancia es la enfermedad responsable de la muerte, tal y como lo señalara Cabot a principios del siglo pasado.

Las enfermedades que más se asocian con discrepancias de clase I y II incluyen la embolia pulmonar, peritonitis, infecciones o hemorragia post operatoria, isquemia intestinal, absceso pulmonar y carcinoma metastásico, entre otras. Estas discrepancias son más frecuentes en los hospitales pequeños, en comparación con los hospitales grandes o centros médicos.

Se sabe que el diagnóstico clínico es más difícil en pacientes de edad avanzada, ya que con frecuencia mueren con más de una enfermedad. Esto ocasiona que las manifestaciones clínicas de alguna de estas enfermedades se presenten en forma enmascarada; esta dificultad ocasiona una mayor tasa de discrepancia a medida que aumenta la edad, por lo que las autopsias deberían ser obligatorias en estos pacientes.

La frecuencia con que se presentan las discrepancias es muy variable. Un análisis de doce estudios en países industrializados, que incluyó 6000 autopsias, mostró una tasa global de discrepancia de 11.7%; la mayoría de las discrepancias fueron de clase I y II. Llama la atención que las cifras de discordancia en las series mencionadas son más altas entre 1987 a 1994, que desde 1966 a 1985, a pesar de que en los años recientes los recursos tecnológicos son más avanzados. De esta observación inferimos que el impacto de las innovaciones tecnológicas no indica una mejoría notable en la tasa global de discrepancias, aunque se ha identificado que las enfermedades discordantes han cambiado con el tiempo. Este cambio sugiere que el médico aprende de los errores que se identifican en la autopsia.

Por cada problema de diagnóstico que se soluciona con alta tecnología, aparentemente se crea uno nuevo, por lo que los esfuerzos del médico forense deben centrarse en la comprensión de la causa de las discrepancias, en las enfermedades involucradas, en las características de los médicos afectados y en los procedimientos diagnósticos que tienden a confundir. Estos aspectos tan importantes sólo pueden lograrse a través de la autopsia, y es precisamente lo que mantiene vigente a este procedimiento en pleno siglo XXI.