LESIONES POR PROYECTILES DE ARMA DE FUEGO

DEFINICIÓN

Se llama arma de fuego a la que utiliza la energía liberada a partir de la combustión de la pólvora para lanzar un proyectil a distancia.

Existen armas de fuego portátiles y no portátiles.  Las primeras pueden ser transportadas y accionadas por un solo individuo, mientras que las segundas necesitan para esos fines la ayuda de otra persona, un dispositivo mecánico o incluso un animal.

Dentro de las armas portátiles se hallan las armas de fuego cortas y largas.  Las armas cortas (revòlveres o pistolas) son aquellas en las que la longitud del cañón no excede los 30 centímetros y pueden ser utilizadas empleando una mano sin apoyo.  La pistola tiene en su empuñadura un cargador donde se almacenan los proyectiles, en cambio el revolver posee para ello un tambor giratorio con alvéolos.  En las armas largas, también llamadas “de hombro”, el cañòn excede la longitud antes mencionada y requieren para su utilización el apoyo y el uso de ambas manos, respondiendo a estas características: la carabina, el fusil, la escopeta y el rifle. 

Otros conceptos están relacionados con los términos: calibre, estría, ánima y cañón.  El cañón de un arma de fuego es el elemento que le da precisión, es un “tubo cilíndrico” cuya longitud se extiende desde el mecanismo de percusión y/o recámara hasta el orificio distal que constituye la boca de fuego del arma.  Su interior hueco se denomina ànima; en las escopetas es lisa pero en otras armas tiene un “rayado” interior que se denomina estriado.  Ello sirve para imprimir un movimiento de rotación giratorio sobre su eje al proyectil.  La distancia que existe entre dos estrías define el calibre del arma en cuestión y por ende, el tamaño del proyectil que utiliza. 

Las armas francesas, españolas, italianas y alemanas expresan sus calibres en milímetros; las norteamericanas en centésimas de pulgada y las inglesas en milésimas de pulgada.  Un calibre 22 (centésima de pulgada) equivale a 5.58 mm y un calibre .45 equivale a 1,43 mm.  Hay armas 9mm (que son menores a un calibre .38) y otras 0.457 (milésimas de pulgada) que equivale a 1.48 mm y muchos ejemplos más.

MECANISMOS LESIVOS DE LOS PROYECTILES

 Se debe recordar la fórmula física que calcula la energía cinética: Ec = m * V2/ 2, donde “m” es la masa (en este caso del proyectil), por el cuadrado de la velocidad, todo ello sobre el denominador 2. 

En el caso de los proyectiles, la energía cinética debe considerarse como fuerza viva.  Si se analizan los términos de la ecuación se comprenderá que: a) a mayor fuerza viva habrá consecuente mayor efecto lesivo y b) influye mayormente en el poder de daño el incremento de la velocidad que el aumento de la masa del proyectil; ya que la fuerza viva se rige por el cuadrado de la velocidad. 

Con estor términos enunciados se puede caracterizar en forma elemental y esquemática que los proyectiles tienen sobre el cuerpo humano dos efectos:

a)    Directos: dados por la contusión y la penetración dependientes en su mayor parte, de la masa del proyectil (peso, forma y dimensiones).

b)    Indirectos: da dos por la transferencia de los tejidos de la energía cinética que posee el proyectil (fuerza viva) dependiente de su velocidad.

Los proyectiles que superan los 314 metros/segundo se consideran de alta velocidad, los que son subsónicos (< 305 metros/segundo) son de baja velocidad.  En cuanto a los tipos de proyectiles, debe conocerse que existen formas clásicas de una vaina o casquillo y un núcleo de plomo, acero o aleaciones habitualmente ojivales; las cuales pueden estar desnudas o encamisadas.  También hay formas especiales con punta blanda, hueca, explosiva, etc.  En todos estos casos, el proyectil o munición es único, es decir, que el disparo lanza un solo proyectil. 

Ahora bien, existen armas que cargan cartuchos como las escopetas y los pistolones.  Estos cartuchos se hallan constituidos por tres compartimientos:

a)    El que contiene la pólvora o fulminante.

b)    El que contiene el “taco”, cilindro de cartón, madera o plástico.

c)    El que contiene los perdigones.

Estos perdigones son numerosos y forman la verdadera munición, por ello se considera que son armas que disparan proyectiles de munición múltiple. 

CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES POR PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO

Se llama balística a la disciplina que estudia las armas, pólvoras y proyectiles con relación a su estructura, conformación y efectos.  Dada la amplitud del campo se la divide en: balística interna, externa y de efectos. 

• Balística interna: estudia las armas, las pólvoras y proyectiles, así como el recorrido de estos últimos dentro del arma hasta su salida por la boca el cañón o arma de fuego.
• Balística externa: estudia el recorrido del proyectil desde la salida del arma hasta su impacto en el blanco.
• Balística de efectos o balística de arribada: de especial interés médico legal, tiene por objeto el estudio de los efectos que produce en el blanco el proyectil a su llegada al mismo.  Cuando el blanco es el organismo humano, tenemos conformadas las lesiones por proyectiles de arma de fuego que se describirán a continuación.

Las lesiones por proyectiles de armas de fuego son de carácter contuso, ya que responden a la definición genérica de las contusiones que “son la resultante del choque de un cuerpo duro (proyectil) contra el organismo humano.”

Lesiones por proyectiles de armas de fuego cortas (proyectil único)

Cuando el proyectil se pone en contacto con la superficie corporal determina en primer lugar una lesión de puerta de entra u orificio de entrada, luego efectúa un trayecto intracorporal quedando alojado en el interior del organismo o bien sale al exterior a través del denominado orificio de salida.  La descripción señalada constituye lo que se denomina balística de arribada, de efecto o médico legal.

• Lesión de entrada u orificio de entrada

• Se estudian los planos de la ropa, cutáneo y el óseo.

• Plano de la ropa

Esta descripción tiene valor cuando el cañón del arma se halla a corta distancia.  En ese caso se encuentran los signos del deshilachamiento crucial o de Rojas, de la escarapela de Simonin y el calcado de la trama del tejido, de Bonnet.

Deshilachamiento crucial: se presenta en el plano de la ropa como un orificio de bordes desgarrados a consecuencia del deshilachamiento del tejido en forma de cruz, quemados o ahumados, cuando el disparo ha tenido lugar con la boca del cañón del arma apoyada sobre la prenda o  muy corta distancia (disparo a quemarropa).

Signo de la escarapela (de Simonin): se ve en la cara interna de la ropa, situada sobre la piel, cuando el disparo ha sido realizado con la boca del cañón apoyada y consiste en dos zonas concéntricas oscuras separadas por una clara rodeado al orificio.  Es el resultado del ahumamiento por la combustión de la pólvora. 

Signo del calcado (de Bonnet): consiste en que si la víctima usa una prenda interior blanca y el disparo ha sido efectuado con la boca del cañón del arma apoyada sobre una ropa inmediatamente suprayacente a dicha prenda interior, quedando sobre esta última el dibujo de la trama del tejido de aquella como un verdadero “calcado”.

Plano de la piel

Los signos que aparecen son debidos al arma, al proyectil y a la pólvora y resultan de gran trascendencia médico legal ya que a partir de ellos se puede establecer en primer lugar que se trata de una lesión por proyectil de arma de fuego, su ángulo de incidencia y la distancia.

Efectos del cañón del arma

No son de observación constante.  Se conoce a este signo bajo el nombre de “signo de Puppe-Wergarter”.  Se observa cuando el disparo se efectúa con el cañón apoyado sobre la piel y consiste en una impronta resultante de la acción quemante del cañón del arma ya que al producirse la combustión de la pólvora y salida del proyectil, el metal suele alcanzar alta temperatura.  Dicha impronta equimótico-excoriativa reproduce la forma del perímetro (total o parcial) del cañón del arma. 

Número de orificios de entrada

En cuanto al número de orificios de entrada hay tantos como proyectiles hayan sido disparados, aunque puede suceder que un solo proyectil cause orificios múltiples, cuando atraviesa distintos puntos de clivaje, por ejemplo: miembros superiores y tórax.  El orificio de entrada puede pasar inadvertido en la superficie corporal cuando penetra por los orificios naturales: boca, nariz, ano, etc.

Efectos del proyectil

Cuando el proyectil impacta sobre la superficie de la piel vence su resistencia elástica, produciendo una herida contusa que tiene características particulares observables a nivel de los bordes.  En efecto, por acción exclusiva del proyectil se produce:

a)    Por acción del proyectil, un anillo contusito-excoriativo de contusión y

b)    Por dentro y por arriba del anterior, por depósito de impurezas que arrastra el proyectil en su salida del arma, se produce un anillo de “enjugamiento.”  Ambos anillos superpuestos constituyen el anillo de Fisch. 

En caso de que haya cabellos o ropa interpuesta, estos elementos retendrán las impurezas por lo que no se forma el anillo de enjugamiento.  El anillo de constusión es el que nunca falta y está presente independientemente de la distancia el disparo, siendo además un signo que atestigua el carácter vital de la lesión, ya que en su conformación interviene la ruptura de los capilares de la dermis con extravasación hemática y formación de costra serohemática, es decir, los constituyentes de una lesión equimótica y excoriativa.  La forma del orificio de entrada dependerá de una incidencia del proyectil sobre la piel ya que si el ángulo de incidencia es perpendicular, el anillo de Fisch será simétrico y redondeado, mientras que si el ángulo de incidencia es agudo, será aproximadamente oval con el ancho mayor en la zona de choque, lo que también marca la dirección o trayectoria interna del proyectil.

Los bordes del orificio de entrada son aproximadamente regulares e invaginados, pero si debajo de la piel existe un plano óseo, al ocurrir el disparo estando apoyado el cañón en la piel firmemente, se produce el “golpe de mina de Hioffman” donde los gases de la pólvora chocan contra el plano óseo antes de que se produzca la pérdida de la solución de la continuidad en el mismo, hacen estallar la piel, produciéndose un orificio estrellado con bordes quemados depositándose humo negro y granos de pólvora en su interior y en el plano óseo.

Efectos de la pólvora

La pólvora produce el denominado tatuaje debido a la acción de la llama, de las partículas de pólvora incombusta y del humo negro, produciéndose la quemadura provocada por llama, incrustación de los granos de pólvora que no entró en combustión y depósito del negro del humo.

Hay un “tatuaje verdadero” formado por los dos primeros elementos; se llama así porque no desaparece con el lavado, mientras que el formado por el humor se llama “tatuaje falso” porque si desaparece con el lavado.

Hay quemadura cuando el disparo fue hecho a “quemarropa” o sea, a muy corta distancia, observándose este efecto en piel y pelos porque junto con el proyectil salen gases a alta temperatura y residuos sólidos que forman la llama.

Los granos de pólvora que no combustionan se incrustan en la piel, rodeando el orificio de entrada por fuera del anillo de Fisch.  Histológicamente pueden observarse a nivel de la dermis, granos correspondientes a la pólvora.  El ahumamiento o tatuaje falso se ve alrededor del orificio de entrada cuando el disparo fue hecho a una distancia más alejada. 

La presencia de tatuaje alrededor de un orificio es signos indubitable de orificio de entrada.

Examen del plano óseo

Resulta de interés médico legal los signos hallados a nivel craneal, especialmente en los casos en que los disparos han sido efectuados a muy corta distancia.  En los caos de que el disparo ha sido efectuado con el arma apoyada, por debajo de las partes blandas y rodeando al orificio de entrada en el cráneo se observa un anillo de ahumamiento concéntrico de 2 a 4 mm de diámetro de límite externo difuso denominado Signo de Benassi.  Se trata de un anillo de ahumamiento que desaparece con el lavado, pero que resiste a la putrefacción.  La importancia médico legal de este signos es que aparece en el orificio de entrada, denotando que el disparo fue efectuado con el arma apoyada. 

A nivel óseo es aplicable el esquema del “cono” de embudo descrito por Bonnet, según el cual, el diámetro de los orificios (de entrada y salida) progresa como las secciones de un cono truncado, ubicando el extremo truncado del cono en la tabla externa del orificio de entrada y la base en la tabla externa del orificio de salida.

Resulta oportuno destacar que hay elementos que confirman que se trata de un orificio de entrada tanto a nivel óseo como a nivel de piel y tejidos blandos subyacentes, consistentes en la demostración de partículas metálicas provenientes del proyectil presentes sólo en ese lugar y no en el trayecto ni en la salida, a través de métodos microquímicos, espectográficos y radiográficos.  La positividad del resultado está dada por la presencia de restos de cobre, plomo, hierro y níquel. 

El borde del orificio de entrada en el hueso está dirigido hacia adentro, por lo que se dice que tiene bisel interno, mientras que en el orificio de salida, el borde está dirigido hacia fuera, por lo que se dice que tiene bisel externo.

Es importante destacar que del orificio de entrada en el hueso pueden partir trazos fructuarios no siendo infrecuente observar dichos trazos en el orificio de salida, los que pueden hacerse extensivos a todos los huesos craneales, siendo ello la resultante de la onda expansiva al efectuarse el disparo.

Trayecto del proyectil

En su trayecto, el proyectil dislacera y desagarra las partes blandas (serosas, visceras, estructuras vasculo-nerviosas) y fractura estructuras óseas.  El lugar de entrada del proyectil en una víscera está dado por una solución de continuidad que en órganos muy irrigados como los pulmones, por ejemplo, se presenta rodeada de un anillo hemorrágico, dado por la ruptura de los vasos y que recibe el nombre de halo hemorrágico visceral.  Dicho signo es importante por dos razones, primero porque es índice de puerta de entrada y por otra parte es evidencia de lesión vital.

El trayecto determinado por un proyectil está constituido por tejido necrótico hemorrágico que tiene el mismo significado con respecto a la vitalidad que el halo hemorrágico visceral.

En algunas circunstancias, el proyectil puede experimentar desviaciones en su recorrido cuando choca contra estructuras óseas o ingresa dentro de un vaso de gran calibre.  El primer caso se produce cuando el proyectil encuentra en su recorrido, por ejemplo, costillas o huesos del cráneo, puesto que si no tiene suficiente fuerza o es de pequeño calibre no puede ingresar, rodear esas estructuras y salir o alojarse en lugares alejados del lugar de entrada, recibiendo el nombre de proyectil circundante.  Si el proyectil en su trayecto ingresa en un vaso de gran calibre puede ser arrastrado por la circulación y hallarse en un lugar alejado del sitio de entrada.  En este caso el proyectil recibe la denominación de migratriz.

Orificio de salida

En su salida, el proyectil determina en la piel un orificio de aspecto irregular con bordes evertidos y con escasa infiltración hemàtica.  No se presenta el anillo de Fisch ni tatuaje.  Excepcionalmente y en caso de que se produzca la salida del proyectil en una zona de contacto corporal con una superficie dura tal como podría ser cuando el cuerpo está apoyado en una pared o sobre el piso en el momento de recibir el disparo, puede observarse un anillo de contusión rodeando al orificio de salida que ha recibido el nombre de Signo de Románese.  Es la resultante del choque del proyectil sobre una superficie dura, en el momento de la salida del cuerpo; circunstancia que hace que se deforme parcialmente en su extremo, impactando sobre la piel, produciendo la ruptura y formación de un halo contusivo por ese mecanismo. 

LESIONES POR PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO LARGAS

Como se mencionó anteriormente, las escopetas, los pistolones y otras armas del mismo grupo cargan cartuchos que contienen múltiples municiones de variado número y tamaño.  El calibre en estos casos se expresa sobre la antigua base del equivalente de la cantidad de municiones necesarias para llegar a una libra de peso.  Por ello, los calibres llevan números como 4, 7, 8, 12, 16, 20, 24 o 28; o 12.70, 16.80, etc.  Cuanto mayor es el calibre así expresado, menor es el tamaño de la munición y mayor su cantidad.  Como ejemplo para dar una comparación de tamaño puede decirse que un calibre 12 equivale a casi unos 19 mm y un calibre 24 a casi unos 15 mm.

Otro de los elementos a tener en cuenta es que estas armas tienen por lo general el ánima lisa.  Cuando se dispara el cartucho, salen conjuntamente el taco y los perdigones (municiones) en un grupo más o menos compacto; luego de una cierta distancia, los perdigones comienzan a separarse entre sí y continuando en progresiva divergencia, finalmente terminan dispersándose en forma abierta abarcando un área de superficie de impacto variable.

Cuando se recorta el cañon de estas armas, se logra una dispersión precoz, casi inmediata de los perdigones una vez disparada; en cambio, cuando se estrecha la parter distal del cañón (gollete o agolletamiento) la dispersión se retarda ocurriendo una mayor distancia.  De cualquier manera, antes o después, se produce la dispersión de las municiones, denominándose a este hecho “rosa de dispersión”.  Cada perdigón produce una lesión de entrada cutánea equiparable a la del proyectil único (orificio, halo de Fisch) y una trayectoria intracorpórea de penetración variablle, siendo muy frecuentes las lesiones de salida. 

Los fenómenos de tatuaje y ahumamiento son similares.  La diferencia estriba en el estudio conjunto de la perdigonada poniendo énfasis en la superficie abarcada por la rosa de dispersión, la cual será mayor cuanto mayor sea la distancia a la que se realizó el disparo.  Hasta una distancia de 60 cm a 1 metro, puede decirse que el disparo ha hecho “bala”; esto quiere decir que los perdigones penetraron sin tener dispersión o la han tenido en forma despreciable, conjuntamente o no con la penetración del “taco” del cartucho.

Clásicamente, se describe que la rosa de dispersión de un disparo efectuadoa una distancia de 5 metros cubre un plano de unos 25 cm de diámetro, a 10 metros cubre uyn plano de unos 40 cm, a 15 metros cubre un plano de unos 50 cm y a 25 metros cubre un plano de unos 70 cm. 

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Es oportuno recalcar algunos conceptos de utilidad práctica.  Es fundamental recordar que en la historia clínica de un lesionado por proyectil de arma de fuego debe constar ineludiblemente la intervención policial.  Se aconseja colocar descriptivamente la topografía cutánea de los orificios producidos por el o los proyectiles, sin hacer consideración alguna sobre si se trata de entrada o salida, ya que ello no tiene ninguna incidencia terapéutica; no obstante es de utilidad hacer la descripción de un presunto ahumamiento, así también describir si se ha suturado el orificio o si por él ha pasado una incisión quirúrgica.

En los partes quirúrgicos se debe ser lo más claro y preciso posible en la descripción de las lesiones internas por el paso del proyectil y de los procedimientos efectuados (exéresis, anastomosis) respecto de las piezas anatòmicas extirpadas, debe consignarse sobre la intervención policial en la boleta de remisión a los servicios de anatomía patológica. 

Todo proyectil extraido en un acto operatorio debe ser entregado a la autoridad competente, haciendo constancia de ello en un acta, en la historia clínica o en el parte quirúrgico; siendo firmado por el personal de la institución interviniente y el médico.

EL INFORME MÉDICO LEGAL EN CASO DE LAS LESIONES O MUERTE POR PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO

El informe médico legal en estos casos deberá contener:

a)    Distancia de disparo: se hace en base a los signos hallados en el sitio de entrada, anillo de Fisch, tatuajes, etc.

b)    Incidencia del proyectil: está dado por las características de los signos de la entrada, especialmente por la conformación del anillo de Fisch.

c)    Trayecto: resulta de unir los puntos de entrada con el lugar del alojamiento del proyectil o del orificio de salida. En la práctica se hace coincidir la “incidencia del proyectil” con el trayecto debiendo recordarse que esa correspondencia no es absoluta en caso de los proyectiles migratrices o circungirantes.

d)    Posición de la víctima al recibir el disparo: se hace en base a la incidencia y el trayecto del proyectil.

e)    Grado de supervivencia y capacidad de movimientos: deberá establecerse de acuerdo al tipo de lesiones producidas y órganos y estructuras afectados.

f)     Orden sucesivo de las lesiones: se debe realizar en el caso de múltiples disparos, recordando que la presencia de una herida con hemorragia abundante y otro con escasa infiltración hace pensar que aquella fue la primera.

g)    La diferencia entre lesiones vitales y post mortem: ya hemos dicho que la presencia del anillo de contusión, asi como la infiltración hemática en los planos subyacentes al orificio de entrada, el halo hemorrágico visceral y el trayecto necrótico hemorrágico son signos de vitalidad de las lesiones, ya que es imposible que aparezcan en los disparos post mortem.

RESPONSABILIDAD MÉDICA

Este tema continúa siendo muy controversial y ha motivado un sin número de artículos y libros, jornadas, congresos, simposios y cursos a nivel mundial.  Debemos tener en claro, que el hombre como “ser en el mundo” es RESPONSABLE de sus actos y omisiones, siendo la razón de esa responsabilidad.  La LIBERTAD de su voluntad y la CONCIENCIA de sus hechos.

Los actos del médico son actos humanos y como tales llevan implícita una cuota de FALIBILIDAD.  En esa línea de ideas debemos decir que siempre cabe aceptar un margen de inconvenientes y peligros derivados de errores del médico como un hecho fatal, como se acepta la enfermedad misma.

A través de la historia, la responsabilidad del médico fue admitida y prevista en las legislaciones desde la antigüedad.  Hamurabi, fundado del imperio babilónico, que reinó desde 1728 hasta 1686 a.C. realizó la recopilación de las leyes que hoy se conocen como el CODIGO DE HAMURABI.  En este código, grabado sobre un bloque de basalto de 2.25 metros de alto por 1.90 metros de base y en escritura cuneiforme, encontramos referencias a la responsabilidad médica como las siguientes:

…si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y lo ha hecho morir, o bien, si lo operó de una catarata en el ojo y destruyó el ojo de este hombre, se cortarán sus manos…

En Egipto había colegios secretos y se debía actuar acorde a las reglas y fórmulas establecidas incurriendo en falta, si no se observan esas normas.  En Roma, la relación médico-enfermo era un arrendamiento de servicios bajo la forma de contrato consensual no exigiéndole formalidades específicas para su perfección. 

Dos procesos publicados en Francia en el siglo XIX sentaron las pautas de valoración de la actividad profesional y son orientadoras en la actualidad en esta temática:

En el primer caso, el Dr. Helie (1825) fue llamado a atender un parto distócico con presentación de hombro, al encontrase con el brazo derecho fuera de la vulva lo amputó sin intentar ninguna maniobra correctora.  Al presentarse de inmediato el otro brazo en igual forma también procedió a amputarlo.

Concluido el parto, el padre del recién nacido denunció el hecho ante el tribunal de Domfront, el cual, previo dictamen de la Academia de Medicina, sentenció que el medico había actuado “imprudentemente y con una precipitación increíble, no habiendo intentado ninguna maniobra obstétrica ni llamado a consulta” y condenándolo a pagar una indemnización vitalicia al menor.

El segundo caso ocurrió en 1832, el Dr. Thouret Norov había practicado una sangría, detenida la hemorragia, colocó un vendaje, formando con posterioridad una tumoración.  Al regresar, el médico dispuso la aplicación de pomadas locales, pero el paciente empeoró, negándose luego el profesional a volver a examinarlo.  Otro médico diagnosticó aneurisma intravenoso con lesión de la arteria braquial, a pesar de las ligaduras de infección gangrenosa desencadenada fue determinante de la amputación del brazo.  Entablada la acción judicial del tribunal sentenció que había existido “impericia, negligencia grave, falta grosera y olvido de las reglas elementales” y condenó al médico al pago de una indemnización vitalicia.  

Para Laccasagne la responsabilidad médica es “la obligación de los médicos de asumir las consecuencias de los hechos originados en el ejercicio de su arte” por su culpa conceptuando a esta como la NO PREVISION del resultado de un acto no deseado pero SI PREVISIBLE.  Por lo tanto para este autor, hay culpa cuando el médico (por acción u omisión) se desempeña con IMPRUDENCIA TEMERARIA O NELIGENCIA cometiendo una falta grave por la que se provoca un daño o la muerte.

Por su parte, Jiménez de Asua dice que “el medico que precipitadamente aplica métodos aún no comprobados o que descuida por prisa o pereza las debidas precauciones, y el ignorante, deben ser responsables.”

Concepto

La responsabilidad médica es la obligación que tienen los profesionales que ejercen la medicina de responder por las consecuencias derivadas de su actuación profesional. 

Es una variedad de la responsabilidad profesional conceptuándose como consecuencia, a todos lo daños en el cuerpo o en la salud o la muerte de los pacientes que estaban bajo la asistencia médica.  Atendiéndose a la concepción jurídica y genérica que divide a las obligaciones en obligaciones de MEDIOS y obligaciones de RESULTADOS, la OBLIGACION DEL MEDICO ES DE MEDIOS y no de RESULTADOS.  El médico tiene el compromiso de poner todo el empeño y la técnica al servicio del paciente.  Repetidamente la jurisprudencia ha sostenido que el “médico contrae una obligación de medios, consistente en la aplicación de su saber y su proceder a favor de la salud del enfermo”, excepto en cirugía plástica y anatomía patológica en las que la obligación es de resultados. 

Bajo este concepto, la relación médico paciente es de carácter CONTRACTUAL, no obstante el hecho de que el paciente no haya contratado directamente sus servicios o que estos fueren gratuitos.  Es responsable por las consecuencias dañosas que deriven de la mala realización de esta labor, correspondiéndole al paciente demostrar la culpa en el acto médico y el daño que le hubiere provocado ese accionar.

Existe otra forma de relación, llamada EXTRACONTRACTUAL que se da cuando, por ejemplo, un médico atiende a un paciente accidentado en la vía pública o en otras situaciones de emergencia, en que NO EXISTE una obligación previamente pactada, pero sí, un deber de cuidado. 

Delimitación del concepto.  Iatrogenia, delitos dolosos, estado de necesidad.

La responsabilidad médica es CULPOSA y como tal debe difereciársela de otros hecho, que sin bien trascurren y son consecuencia de la actividad profesional, por sus características no deben ser incluidos bajo este concepto ya que las consecuencias jurídicas son otras.

Elementos constitutivos de la responsabilidad médica

Nerio Rojas en la obra “Medicina Legal” expone con singular claridad los elementos que hacen a la responsabilidad profesional.  Deberá demostrarse su concurrencia en forma fehaciente puesto que la ausencia de uno de ellos hace decaer toda forma de responsabilidad.

Los elementos que configuran la responsabilidad profesional son:

1. Autor.
2. Acto médico.
3. Elemento subjetivo.
4. Elemento objetivo.
5. Relación de causalidad directa.

Autor: es el profesional que ejerce la medicina en las condiciones estipuladas en la ley del ejercicio profesional.  

Acto médico: esta circunstancia es decisiva porque debe tratarse de una acción efectuada como médico cuando en tal carácter asiste a un paciente.

Elemento subjetivo: este elemento consiste en la demostración de “culpa” por parte del médico.  El carácter distintivo de la culpa es la falta de previsión de las consencuencias del acto por parte de una persona con capacidad de previsión.  El caso contrario sería un accidente excusable.  La culpa médica exige la demostración de IMPERICIA, IMPRUDENCIA, NEGLIGENCIA O INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS DE UN CARGO.

Esa “culpa” ha de ser grave, inexcusable.  El médico debe contar con los conocimientos necesarios, básicos, o sea que debe actuar con pericia.  La carencia de esos conocimientos constituye la IMPERICIA. 

Se necesita también actuar con moderación,  sin excesos, sin temeridad y sin soberbia o sea, con prudencia.  El actuar con apresuramiento, sin tomar las previsiones que el caso requiere constituye la IMPRUDENCIA.

NEGLIGENCIA es no hacer lo que se debió hacer.  El médico debe actuar con celo y vigilancia en el cuidado de su enfermo.  Se incurre en INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS DE UN CARGO cuando el médico no cumple con la obligación de controlar el cumplimiento de las tareas que le asignó el personal auxiliar y paramédico, en lo que concierne al cuidado y atención de los pacientes.

Elemento objetivo: consiste en el perjuicio causado al paciente.  Este perjuicio consiste en daños en el cuerpo o en la salud o en la muerte del paciente o sea en la producción de lesiones u homicidio, ambos de carácter culposo.  Esta valoración es de carácter penal, habiendo otra valoración civil, de tipo económico, por la cual los damnificados podrán solicitar una reparación económica de acuerdo al perjuicio producido. 

Relación causal: para que haya responsabilidad (civil o penal) debe quedar bien demostrado que el perjuicio (lesiones o muerte) es consecuencia DIRECTA del acto profesional. 

La demostración del vínculo entre el acto médico y las lesiones o muerte del paciente es la condición imprescindible para que exista responsabilidad.  A esta determinación se llega a través de la labor técnica pericial realizadas por los profesionales designados por el juez a tal efecto. 

Iatrogenia

Uno de los primeros en utilizar el término IATROGENIA fue el psiquiatra E. Bleuler quien aplicó dicho término a los “trastornos psíquicos originados o generados en el enfermo por actitudes o explicaciones del médico sobre la afección que padece.”  Algunos diccionarios definen a la iatrogenia como “los temores implantados en la mente del enfermo por el proceder explorador de médico o por observaciones o palabras inoportunas dichas en su presencia.”

Algunos autores equiparan a la IATROGENIA con la RESPONSABILIDAD MEDICA.  Nosotros creemos que debe reservarse el término iatrogenia a los daños emergentes del accionar médico pero en el que se actuó con atención, dedicación y cuidado, descartándose la DESAPRENSION, AUDACIA O TEMERIDAD.  O sea que a pesar del resultado no deseado (daño o muerte) se han cumplido con las normas el arte médico de acuerdo al caso, al tiempo y al lugar, no siendo en consecuencia, ese resultado, punible penalmente ni resarcible económicamente. 

Diversos autores han manifestado su opinión sobre el tema:

Bonnet señala que iatrogenia es un adjetivo calificativo y que se debería hablar de enfermedad iatrogénica pudiendo ser dolosa, culposa, por estado de necesidad o concasual.

Encardó dice que “es el mal que el médico produce o puede producir por su condición de tal.”

Steel dice que “es el mal que se produce como consecuencia de un procedimiento diagnóstico y terapéutico y da como ejemplo las úlceras por decúbito que son por culpa del medico ya que podrían (con más cuidado) haberse evitado.”

Nash dice que “es cualquier lesión o muerte por error médico.”

Achaval y Jiménez de Asua más cercanos a nuestra opinión, sostienen que “es la lesión o enfermedad que produce el médico no obstante el ejercicio correcto de la profesión” y que “son los efectos nocivos en el quehacer médico pero no atribuibles al médico”, respectivamente.

Puede definirse a la IATROGENIA como a las alteraciones sobrevivientes que el médico NO HA PODIDO PREVEER o que previstas NO HAN PODIDO EVITARSE.  De este modo, la iatrogenia resulta médica y jurídicamente FORTUITA, IMPREVISTA E INEVITABLE.   

Las alteraciones que pueden producirse en el organismo a raíz de un hecho de esta naturaleza pueden ser directas o indirectas; orgánicas o funcionales y temporales o definitivas, pudiendo mencionar entre las más frecuentes a las siguientes:

• Reacciones adversas a fármacos previamente testeados.
• Fracturas del esternón o costales al realizar masaje cardiaco externo.
• Úlceras por tratamiento radiológico correctamente aplicado.
• Stress por el medio asistencial.
• Cuadros depresivos por lo que ve, oye o interpreta acerca de la enfermedad que padece y
• Cicatrices queloides.

Ejercicio profesional y hechos dolosos

Los delitos cometidos durante el ejercicio profesional son: el aborto criminal, la eutanasia, la ayuda y/o instigación al suicidio y el abandono de persona.  Su carácter DOLOSO hace que estén excluidos del campo de los delitos por responsabilidad médica. 

Causas y prevención de los juicios por responsabilidad médica

Causas: el origen de los juicios por responsabilidad médica es múltiple: precarización de la atención por falta de recursos o su mala distribución; complejidad de las nuevas terapias que carecen de una adecuada regulación jurídica; la innovación tecnológica; la masificación de la profesión medica, la importancia cada vez mayor de las empresas de medicina prepaga y de las obras sociales; la mayor difusión de los temas de salud en forma no controlada y la afirmación cada día mas acentuada y a veces distorsionada de los derechos de los pacientes explotada por los que hacen de los juicios de la mala praxis una verdadera industria.

El médico, en su tarea profesional, debe extremar los recaudos para no verse involucrado en una demanda judicial actuando con pericia, diligencia y prudencia. Por ello, las escuelas de medicina deberían incrementar la enseñanza en este tema, cada día de mayor trascendencia en la actividad médica.  

FENOMENOS CADAVERICOS

FENOMENOS CADAVERICOS

Con este nombre y también con el de fenómenos abióticos se designan los cambios que se suceden en el cuerpo sin vida a partir del momento en que se extinguen los procesos bioquímicos vitales y va a sufrir pasivamente la acción de influencias ambientales.  Estos fenómenos son: el enfriamiento, la deshidratación, las livideces e hipostasis, la rigidez y el espasmo cadavéricos.

ENFRIAMIENTO CADAVERICO

El hombre es un animal homeotermo cuya temperatura corporal se mantiene constante gracias a un conjunto de procesos exotérmicos.  El cese de estos fenómenos dará al enfriamiento progresivo del cadáver (algor mortis).

En términos muy generales, el enfriamiento cadavérico trascurre de forma gradual, disminuyendo la temperatura de modo progresivo hasta igualarse con la del medio ambiente.  En cierto modo, este curso se ha comparado a lo que ocurre con un cuerpo metálico caliente cuando ya no recibe más calor.  Dicho de otro modo, el cadáver a partir del momento de la muerte se comportaría como una plancha eléctrica, una vez desconectada de la corriente.

Tal formulación, no es absolutamente exacta, al menos en los primeros momentos del proceso; en efecto, el calor corporal del cadáver suele conservarse durante un cierto tiempo después de la muerte y aun aumentar en ciertas circunstancias.

1. Período de equilibrio térmico: en ciertos casos, la curva de enfriamiento muestra una meseta inicial, en la cual se mantiene en equilibrio la temperatura que tenía el cadáver al momento de la muerte.
2. Hipertermia post mortem: este fenómeno se produce en las siguientes circunstancias: cuando se ha perturbado hondamente antes de la muerte la regulación térmica, como en los casos de insolación y en algunos trastornos neurológicos; cuando ha habido en los músculos un aumento extraordinario en la producción de calor, especialmente en las muertes por convulsiones (tétanos, intoxicación estrícnica) o cuando ha habido una excesiva actividad bacteriana, como en los estados sépticos, cólera, etc.

De estos hechos se ha pensado que las fuentes de calor en esta hipertermia post mortal serían: la persistencia de reacciones vitales, los fenómenos bioquímicos que dan origen a la rigidez o reacciones fermentativas bacterianas.

La hipertermia post mortem puede continuar a una subida de temperatura iniciada en la agonía.  En cualquier caso, no se mantiene más de dos horas, alcanzando su punto máximo hacia los 45 minutos después de la muerte.

Evolución del proceso

El enfriamiento se inicia por los pies, manos y cara, que están fríos a las dos horas después de la muerte.  Se extiende luego a las extremidades, pecho y dorso.  Finalmente se enfrían vientre, axilas y cuello.  Los órganos abdominales profundos conservan el calor por mucho tiempo, incluso por 24 horas.

El enfriamiento al tacto sería completo de las 8 a las 17 horas; más a menudos de 10 a 12 horas después de la muerte.  Si la comprobación se hace mediante el termómetro no se establece totalmente hasta las 24 horas.

Considerando una región o zona en particular, el enfriamiento sigue una zona exponencial, obedeciendo a la ley de enfriamiento de Newton.  Pero el gran número de circunstancias extrínsecas e intrínsecas al cadáver que influyen en su evolución  impiden que pueda darse una definición física y matemática válida.

En efecto, la observación y la experiencia han permitido comprobar que la marcha del enfriamiento está condicionada por diversos factores:

1. Causa de la muerte: las enfermedades crónicas y las hemorragias dan lugar a un rápido enfriamiento.  Lo mismo sucede en las intoxicaciones por fósforo, arsénico y alcohol, las muertes por frío y las grandes quemaduras.  En cambio, el calor dura más tiempo en las enfermedades agudas, apoplejía, insolación, golpe de calor, sofocación.  Lo mismo sucede en las intoxicaciones por venenos convulsivantes como la estricnina y nicotina. 
2. Factores individuales: también influyen en la curva de enfriamiento las características individuales como edad, estatura, estado nutricional (desarrollo de tejido adiposo), peso, etc., factores que condicionan la extensión de la superficie corporal, capacidad calorífica, y aun la capacidad específica de la conducción calórica.  Por esta razón se enfrían más rápidamente los cadáveres de los fetos, recién nacidos y niños que los adultos.  Entre estos es más rápido el enfriamiento de los individuos caquécticos que en los sujetos bien alimentados y pletóricos.  A este respecto, las investigaciones demuestran que el factor fundamental es la circunferencia del cadáver, dependiendo la rapidez del enfriamiento del diámetro corporal, con independencia del espesor del panículo adiposo.  También parece influir en el enfriamiento el estado digestivo en que sorprende la muerte, el enfriamiento sería más rápido si ésta ha tenido lugar estando el sujeto en ayunas.
3. Factores ambientales: la influencia que el medio ambiente ejerce en la marcha del enfriamiento está en íntima dependencia con el mecanismo físico de la pérdida de calor corporal, con sus cuatro componentes: irradiación, conducción, convección y evaporación.  El cadáver, que en un cierto sentido se ha se hecho un organismo poiquilotermo, sigue las fluctuaciones de temperatura del ambiente; esto es, se enfría más rápidamente cuanto más baja sea la temperatura ambiental y mayores, la humedad y la ventilación.  Ahora bien, no debe olvidarse que estos factores pueden resultar modificados o compensados por la protección que frente a los mismos representen los vestidos, al estar oculto el cadáver entre paja o heno, encerrado en espacios estrechos, etc.

Consecuencia de la posible acción de los diversos factores descritos es que el tiempo necesario para el enfriamiento del cadáver varía muchísimo y que deben examinarse, en cada caso, las circunstancias que concurren en él.  No obstante, como regla general, puede afirmarse que el tiempo que tarda el cadáver en igualar su temperatura con la del medio ambiente depende más de la diferencia entre la temperatura corporal en el momento de la muerte y la temperatura ambiental que de los valores absolutos de ambas temperaturas. 

Según investigaciones, la curva de dispersión térmica viene caracterizada por un período de 3 a 4 horas en el que la temperatura corporal disminuye en no más de medio grado a la hora; por un segundo período, que comprende las 6 a 10 horas sucesivas, en el que la dispersión térmica es de alrededor de un grado por hora, finalmente por un tercer período en el que la temperatura disminuye en ¾, ½ o ¼ de grado por hora, hasta nivelarse con la temperatura del ambiente.

Debe recordarse que se trata de cifras simplemente orientadoras, susceptibles de notables variaciones en relación con los factores extrínsecos mencionados, capaces de acelerar o retardar el enfriamiento cadavérico.  Pero no se han podido calcular, para tales factores, coeficientes de aumento o disminución utilizables en una ecuación tendientes a establecer sobre una base matemática las relaciones que existen entre la temperatura cadavérica y la data de la muerte.

Importancia médico legal

El enfriamiento cadavérico posee dos aplicaciones prácticas de gran interés médico legal, siendo ellas:

1. El diagnóstico de la muerte: una temperatura de 20º C se considera incompatible con el mantenimiento de la vida, y por lo tanto, como signo de muerte cierta.  Esta afirmación debe ser tomada con reserva cuando se trata de sujetos recuperados de medios ambientes a muy bajas temperaturas, que han tenido un síndrome de congelación.  Salvo esta posibilidad, el descenso de la temperatura de un cuerpo hasta la temperatura mencionada equivale a un diagnóstico de muerte real; la temperatura se tomará en las cavidades rectal o vaginal.
2. La data de la muerte: la termometría puede ser muy útil en el cronotanatodiagnóstico.

DESHIDRATACIÓN CADAVÉRICA

Condiciones ambientales externas caracterizadas por elevadas temperaturas y fuerte ventilación dan lugar a la evaporación de los líquidos cadavéricos; condiciones menos extremas producirían también un cierto grado de deshidratación cadavérica.  Este proceso puede traducirse en fenómenos generales (pérdida de peso) y en fenómenos locales (apergaminamiento cutáneo, desecación de mucosas y fenómenos oculares).

Pérdida de peso

Se trata de un fenómeno constante, aunque muy variable en su intensidad, según las influencias exteriores.  Como la pérdida de peso del cadáver es relativamente escasa, sólo resulta apreciable en el recién nacido y en el niño de corta edad, en los que la disminución ponderal viene a ser de unos 8 gramos/ kilo de peso al día como valor promedio.  La pérdida más acusada es en los primeros días, sobre todo en las primeras 24 horas en que llega a los 18 gramos/kilo de peso.  Esta disminución puede ser origen de errores en la determinación de la época de gestación en los fetos a término. 

En los adultos, la disminución de peso es intrascendente.  Solo en casos extremos, persistiendo el proceso algún tiempo hasta llegar a la momificación del cadáver, se llegan a producir descensos ponderales de consideración.

Apergaminamiento cutáneo

La capa córnea epidérmica representa un escudo protector de la piel, a la que aísla de las influencias ambientales. 

Si esta capa ha desaparecido, como sucede en las excoriaciones, la piel de la zona correspondiente sufre un proceso de desecación especial, que recibe el nombre de apergaminamiento.  Este proceso se traduce por la formación de una placa amarillenta, seca, dura, espesa con consistencia y aspecto como pergamino, cuya superficie está recorrida por arborizaciones vasculares de tinte más oscuro.

El apergaminamiento tiene lugar también en aquellas zonas cuya piel es más fina normalmente, tal como el escroto.  Puede comprobarse artificialmente (constituyendo uno de los signos de muerte cierta) comprimiendo la piel con una pinza de forcipresión, que expulsa los líquidos orgánicos, dando lugar a un apergaminamiento característico de formación rápida.

Desecación de las mucosas

Este fenómeno equivale al anterior, se produce sobre todo en los labios  (preferentemente en los niños recién nacidos), donde se origina un ribete pardo rojizo o pardo negro que ocupa su zona más externa; también puede producirse en la zona de transición cutáneo-mucosa de la vulva en niñas de corta edad.

Debe evitarse el confundir este fenómeno normal con lesiones por compresión, tocamientos impúdicos o escarificaciones cáusticas.

Fenómenos oculares

La desecación a nivel de ojo, es origen de unos fenómenos muy llamativos, cuyo conocimiento procede de los autores clásicos.  Son los siguientes:

Pérdida de la transparencia de la córnea, con formación de una telilla albuminosa

Es un fenómeno relativamente precoz, pero con diferencias cronológicas según que el cadáver haya permanecido con los ojos abiertos o cerrados.  En el primer caso, la córnea aparece ya turbia a los 45 minutos de la muerte; en el segundo, a las 24 horas.  La telilla albuminosa está formada por restos de epitelio corneal desprendido y reblandecido y también por materias albuminoideas trasudadas y granos de polvo.

Mancha esclerótica de Sommer-Larcher

Se inicia poco tiempo después de la muerte, en forma de una simple mancha negra, de contornos mal limitados, que se va extendiendo después hasta adquirir una forma redondeada u oval, más raramente triangular, con la base dirigida hacia la córnea.  La mancha negra aparece primero en el lado externo del globo ocular, surgiendo después otra del mismo color y aspecto en el lado interno.  Ambas manchas, externa e interna, tienen tendencia a extenderse transversalmente, con lo que a veces llegan a unirse, formando un segmento de elipse de convexidad inferior.  La mancha negra esclerótica no es de una constancia absoluta, depende de que el cadáver haya permanecido con los ojos abiertos y cuánto tiempo.  Procede del desecamiento de la esclerótica, que se adelgaza y vuelve transparente, con lo que a su través puede observarse el pigmento de la coroides.

Hundimiento del globo ocular

A consecuencia de la evaporación de los líquidos intraoculares, el ojo del cadáver llega a ponerse flojo y blando, lo que en último extremo provoca un hundimiento de la esfera ocular, que puede seguirse en los primeros momentos con la ayuda de un tonómetro, con lo que se hace cuantitativo el fenómeno.  Este es de gran constancia, pero también está condicionado en su progresión cronológica a que el cadáver haya permanecido con los ojos abiertos o cerrados.

LIVIDECES CADAVÉRICAS

Con el cese de la actividad cardiaca se inicia, mediante una contracción vascular que progresa desde el ventrículo izquierdo hacia la periferia, un amplio desplazamiento de la masa sanguínea que vacía las arterias y que es origen de una hiperrepleción de las venas.  A partir de este momento, la sangre queda sometida, de modo exclusivo, a la influencia de la gravedad, por lo que tiende a ir ocupando las partes declives del organismo, cuyos capilares distiende, produciendo en la superficie cutánea manchas de color rojo violáceo con el nombre de livideces cadavéricas (livor mortis).

Las livideces cadavéricas constituyen un fenómeno constante, que no falta ni aún en la muerte por hemorragia, si esta no ha sido tan abundante como para producir una verdadera exanguinación.  En algunas ocasiones se ha observado que su formación se inicia en la agonía; sin embargo, lo ordinario es que comiencen a formarse poco después de la muerte, aumentando paulatinamente de color y de extensión.

El color de las livideces, es rojo violáceo, variando entre límites muy amplios desde el rojo claro al azul oscuro.  Estas variantes de coloración dependen del color de la sangre en el momento de la muerte, por lo tanto, en la intoxicación oxicarbónica y en la cianurada, tienen un color sonrosado, mientras que en la intoxicación por venenos metahemoglobinizantes presentan un color achocolatado.  En las asfixias, las livideces son de un color rojo oscuro, excepto en la sumersión, en que tienen una tonalidad rojo claro.  Son también más claras en los individuos que han tenido pérdidas sanguíneas antes de la muerte.

La intensidad de las livideces depende de la fluidez del líquido sanguíneo; es por consiguiente, mayor en las asfixias, porque la sangre no se congela con rapidez, y menos marcada en la muerte por hemorragia o anemia, debido a la reducida cantidad de sangre y de pigmento sanguíneo.  Por la misma razón es menos acusada en los casos de neumonía lobular y otras enfermedades en las que la coagulación se acelera.

La distribución de las livideces depende de la posición del cadáver.  Si éste se halla boca arriba, que es el caso más ordinario, se forman las manchas en toda la superficie dorsal, con excepción de las partes sometidas a presión, pues el obstáculo que esta ejerce impide a los capilares llenarse; por lo tanto, en este decúbito supino se advierten superficies no coloreadas en las regiones escapulares, nalgas, cara posterior de los muslos, pantorrillas y talones.  Si el cadáver se halla en decúbito prono, las livideces asientan en el plano anterior del cuerpo, con la misma salvedad relativa a los puntos de apoyo.  Lo mismo puede decirse para cualquier otra posición del cadáver.

Por consiguiente, y como regla general, las livideces se localizan en las regiones declives del cuerpo, indicando así la posición en que ha permanecido el cadáver.  Las livideces no se manifiestan en los sitios oprimidos por las prendas de ropa, o sus arrugas y dobleces, como el cuello, cintura, a nivel donde han estado ligas u otras prendas ceñidas.  Deberá en todo caso, evitarse el confundir dichas zonas de palidez con las señales de constricción del cuello o a las debidas a golpes.

Como consecuencia de todo ello, el aspecto de las livideces es sumamente abigarrado.  Toda la superficie declive aparece de color rojo violáceo, entrecortado e interrumpido por rayas, zonas redondeadas e irregulares, espacios mayores o menores, de una palidez cérea.  Los contornos de las livideces suelen ofrecer límites bien definidos, pero son muy irregulares en cuanto a forma y tamaño.

Variedades de las livideces

Además de las livideces en placas, también se encuentra la púrpura hipostática, constituida por un punteado parecido a la escarlatina.  Se produce porque la hipostásis cadavérica puede romper los vasos, aumentado la presión, sobre todo si lo capilares sufren degeneración grasa como en la intoxicación fosforada o alcohólica y en las septicemias. 

Se denominan livideces paradójicas las que se forman en las regiones no declives.  Presentan la forma de manchas, acompañadas no raramente por petequias hemorrágicas, lo que también puede suceder con las livideces verdaderas.  Se observan en cadáveres mantenidos en decúbito supino en la cara y regiones anteriores del cuello y del tórax, especialmente en las muertes repentinas y en las muertes asfícticas.  Muchos autores las interpretan como resultado de las roturas de pequeños vasos cutáneos producidas antes de la muerte, que se hacen más manifiestas después de ésta.  Otros en cambio creen en su origen post mortal, interviniendo en su génesis un componente activo, dinámico, vásculo sanguíneo que moviliza la sangre desde el lecho arterial al venos, encontrando en su desarrollo el obstáculo de la estasis venosa y cardiaca derecha propia de dichas muertes; de esta manera tendrían lugar una intensa dilatación y repleción de la red capilar, que se exteriorizarían en estas livideces en zonas no declives.

Evolución de las livideces cadavéricas

Las livideces se inician bajo la forma de pequeñas manchitas aisladas, que van confluyendo paulatinamente hasta abarcar grandes áreas. 

Las manchas comienzan a presentarse poco después de la muerte.  Cuando el cadáver yace en posición de decúbito supino, hacen su primera aparición en la región posterior del cuello, que por su pequeño espesor, permite su formación rápida.  Las primeras manchas aisladas en esta región pueden verse ya entre 20 y 45 minutos después de la muerte y empiezan a confluir después de 1 hora y 45 minutos.  En el resto del cadáver aparecen de 3 a 5 horas después de la muerte.  Ocupan todo el plano inferior del cadáver a las 10 o 12 horas del fallecimiento. 

Una vez establecidas, no suelen cambiar de forma ni de coloración, con la salvedad a que nos referimos inmediatamente, hasta que se inician los fenómenos putrefactivos, momento en el que las livideces se van invadiendo por el tinte verde oscuro y negruzco propio de éstos.

Simultáneamente con la formación de las livideces, la piel de la región corporal opuesta va palideciendo, tomando el color céreo tan característico de la muerte.  Esto confirma el origen de las livideces y es causa de la desaparición de los fenómenos congestivos cutáneos producidos en vida (exantemas, hipertermias, etc.)

Transposición de las livideces

En el estudio evolutivo de las livideces cadavéricas adquiere gran importancia el fenómeno de la transposición, es decir la posibilidad del transporte o desplazamiento de las manchas de lividez durante cierto tiempo después de su formación.  En efecto, una lividez cadavérica reciente puede hacerse desaparecer comprimiendo fuertemente con el pulgar o con un vidrio resistente en un punto limitado de la superficie, e igualmente cambiando la posición del cadáver.  El resultado de estos dos tipos de maniobra es un nuevo desplazamiento de la sangre hacia los vasos no comprimidos, en el primer caso, o hacia las nuevas regiones declives, en el segundo; se explica así el fenómeno de la transposición apareciendo de nuevo las livideces en el punto declive actual. 

Pero transcurrido un cierto plazo, las citadas maniobras se hacen negativas.  Se ha establecido el proceso de fijación de las livideces, que se hacen permanentes en el lugar donde se formaron. En general, las livideces se fijan al cabo de 10 a 12 horas.

Pero existe también la posibilidad de encontrar en un cadáver livideces en dos planos distintos y aun opuestos.  Ello tiene lugar cuando se cambia la posición del cadáver, habiendo comenzado ya el proceso de fijación de las livideces, sin haberse completado del todo.  En tal caso, las livideces formadas en primer lugar, correspondientes a la posición primitiva del cadáver, palidecen sin llegar a desaparecer del todo, y al mismo tiempo, se forman unas segundas livideces en el nuevo plano declive, que tampoco alcanzarán la total intensidad de su coloración.  Estas dobles livideces constituyen un indicio seguro de que se ha cambiado la posición del cadáver unas 10 o 12 horas después de la muerte y antes de transcurridas 24 horas del fallecimiento.

Diagnóstico diferencial

Importa mucho diferenciar las livideces cadavéricas de las equimosis.  La distinción es muy fácil en los cadáveres recientes; basta practicar una incisión en la región afectada para observar en las equimosis sangre extravasada, coagulada y firmemente adherida a las mallas del tejido, en tanto que en las livideces no hay sangre extravasada, viéndose fluir tan solo un poco de sangre a cortar los capilares.  Si después de este examen, aun persiste alguna duda, se lava la herida dirigiendo un fino filete de agua sobre sus labios, con lo que se arrastra mecánicamente toda la sangre que no se haya coagulado, por lo que cuando se trata de livideces queda completamente limpia, y en cambio, carece de acción sobre la sangre extravasada de las equimosis vitales.

Suele observarse, asimismo, en las equimosis algún relieve y abrasión de la epidermis, su color es muchas veces diferente al de las livideces y su localización no coincide necesariamente con los planos declives.  Por el contrario, las livideces cadavéricas no sobresalen de la piel circundante y asientan siempre (salvo las livideces paradójicas) en las partes declives.

Cuando los cadáveres se hayan en descomposición y los tejidos reblandecidos se hacen permeables al pigmento hemático, resulta casi imposible establecer la diferenciación si se trata de manchas pequeñas, pero siempre puede reconocerse todavía la sangre extravasada si existe en alguna cantidad.

Importancia médico legal

Las livideces cadavéricas tienen una importante aplicación médico legal en los siguientes casos:

1. Diagnóstico de la muerte cierta: las livideces cadavéricas poseen un gran valor como signo de muerte cuando son extensas,  intenso color y típicamente localizadas; esto solo ocurre 12 a 15 horas después de la muerte.
2. Determinación de la data de la muerte: el momento de aparición de las livideces, el de adquirir su total extensión y su posibilidad de transporte son otros tantos elementos de juicio de utilidad para este diagnóstico cronológico.
3. Posición del cadáver: la localización topográfica de las livideces representa un fiel testimonio de la posición en que ha permanecido el cadáver después de la muerte.  Tiene especial importancia la comprobación de que las livideces tienen una localización anormal respecto a la posición  en que se ha encontrado el cadáver, en especial si se encuentran livideces en planos opuestos, indicando una transposición después de 12 horas del fallecimiento, pero anterior a 24 horas de éste.

HIPOSTASIS VISCERALES

La acumulación de sangre en las partes declives de las vísceras recibe el nombre de hipostasis viscerales, manifestándose en los órganos internos los mismos fenómenos que en la superficie cutánea, por lo cual aparecen acumulaciones sanguíneas en las partes declives del hígado, bazo, riñones, pulmones, corazón y cerebro.  En el tubo digestivo, las asas intestinales más bajas con relación al plano de sustentación del cadáver, por ejemplo las que descansan en la pelvis, presentan una lividez intensa que contrasta con la palidez de las que ocupan planos más superiores.

Tiene interés el conocimiento de estas acumulaciones sanguíneas post mortales para no confundirlas con estados patológicos, especialmente los que se traducen por congestiones vitales.  Observando su localización en los puntos declives, la falta de exudado y el aspecto normal de las porciones altas del órgano que se considera, se evitará este error.  Mirando al trasluz las asas intestinales, se advierte una sucesión alternada de partes lívidas y pálidas cuando se trata de un cuadro de hipostasis.  De la misma manera, en el mesenterio y otras membranas serosas se aprecia en seguida la ingurgitación de cada uno de los vasos, que aparecen dilatados por sangre de color muy oscuro, sobre el fondo de la serosa normal, lo que no ocurre en los estados inflamatorios.

RIGIDEZ CADAVÉRICA

Inmediatamente después de la muerte se produce, en las circunstancias ordinarias, un estado de relajación y flacidez de todos los músculos del cuerpo.  Pero al cabo de un cierto tiempo, variable aunque en general breve se inicia un lento proceso de contractura muscular que ha sido denominado rigidez cadavérica (rigor mortis).

Sus características han quedado magistralmente reflejadas en la siguiente definición: “Estado de dureza, de retracción y de tiesura, que sobreviene en los músculos después de la muerte.”  Dicho estado aparece constantemente en los cadáveres, variando solo al instaurarse, que excepcionalmente puede ser muy precoz o muy tardío.  Afecta tanto a la musculatura estriada del aparato locomotor como al miocardio, diafragma y músculos de la fibra lisa.

Evolución

El momento de iniciarse la rigidez es variable según diversas circunstancias.  Por otra parte, los distintos sistemas musculares entran en rigidez en un orden determinado: aparece primero en los músculos de fibra lisa, miocardio y diafragma y es algo más tardía en los músculos estriados esqueléticos.

En el corazón y diafragma se inicia ordinariamente de media hora a 2 horas después de la muerte, lo mismo que en los músculos lisos.

En cuanto a la musculatura estriada esquelética suele iniciarse de las 3 a 6 horas después de la muerte, y aun antes, comenzando de ordinario en los músculos de la mandíbula y orbiculares de los párpados; después afecta la cara y pasa al cuello, invadiendo sucesivamente el tórax, brazos, tronco, y por último las piernas.

Sin embargo, este orden de sucesión es muy variable, dependiendo de la posición del cadáver.  En cadáveres dispuestos experimentalmente en posición declive, con la cabeza a nivel inferior de los pies, se ha logrado un orden ascendente de la rigidez cadavérica, inverso al habitual; esto es, comenzando por las extremidades inferiores, alcanza en último término la cabeza.

La rigidez cadavérica suele ser completa en un período de 8 a 12 horas, alcanza su máxima intensidad a las 24 horas y casi siempre inicia su desaparición a las 36 o 48 horas, siguiendo el mismo orden en que se propagó.

Esta evolución cronológica ofrece variadas excepciones, lo que ha permitido distinguir rigideces precoces, que son completas antes de 3 horas y rigideces tardías que se inician transcurridas más de 7 horas después del fallecimiento.  

Cuando la rigidez cadavérica ya está establecida, las musculaturas de extensión y de flexión aparecen contraídas simultáneamente, neutralizándose sus efectos, aunque con un ligero predominio flexor.  Las masas musculares se hacen extremadamente duras al tacto, y el cuerpo queda como envarado, formando un bloque, lo que permite levantarlo por un extremo como una tabla de madera.  En el hábito exterior se notan los resaltes musculares, como cuando se contraen los músculos en vida.  

La rigidez puede producir ligeras modificaciones de posición: aproximación maxilar (masticatio mortuorum), modificación del semblante, los llamados movimientos de Sommer debidos a una ligera flexión de las extremidades, el cierre de la mano, etc.

Las articulaciones quedan fijadas por la contracción muscular, es necesario por ello, ejercer mucha fuerza para conseguir vencerlas, y aun así, muchas veces no se consigue si no es cambio de producir fracturas.

A este respecto debemos señalar que la posibilidad de vencer la rigidez cadavérica depende del momento de su evolución.  Pueden distinguirse tres fases:

1. La primera, o fase de instauración, comprende desde que se inicia la rigidez hasta que alcanza su máxima intensidad (entre 3 y 24 horas post mortem); en este período la rigidez puede vencerse aplicando cierta fuerza recuperando los miembros su flacidez, pero al cabo de un cierto tiempo se reinicia el proceso, volviendo los músculos a ponerse rígidos.
2. En la segunda fase, o período de estado, la rigidez es prácticamente invencible sin producir desgarros o fracturas.
3. Por último, en la tercera fase, correspondiente a la resolución de la rigidez (a partir de las 36 horas post mortem), si se vence la resistencia muscular, ya no vuelven las masas musculares al estado rígido. 

Rigidez cadavérica y músculos de fibra lisa

Los músculos de fibra lisa también son afectados por la rigidez cadavérica.  Resultado de esta contracción también son ciertos fenómenos, que en ocasiones son mal interpretados:

1. La rigidez del diafragma provoca la expulsión del aire pulmonar originando oscilaciones de la glotis y como consecuencia, un ruido apagado especial que ha sido denominado “el sonido de la muerte.”
2. La pupila se dilata inmediatamente después de la muerte, volviendo luego a un estado de contracción como resultado de la contracción del esfínter del iris.
3. Al entrar en rigidez los arrectores pilorum, se origina a menudo la denominada cutis anserina (piel de gallina) que no debe atribuirse a un proceso vital.  También se produce la retracción del escroto y de los pezones mamarios.
4. La rigidez cadavérica en las vesículas seminales puede producir la salida al exterior de líquido seminal que ha sido interpretada erróneamente como una eyaculación agónica o incluso postmortal.
5. La contracción cadavérica del corazón es más intensa en el ventrículo izquierdo que en el derecho.  A esto se debe que el ventrículo izquierdo aparezca vacío de ordinario en el cadáver, ya que aquella contracción expulsa la sangre que pudiera contener; este hecho, unido a una retracción arterial igualmente debida a la rigidez cadavérica de su capa musculosa, da lugar a una progresión sanguínea hacia la periferia vascular.  También se debe a la rigidez  la apariencia contraída del corazón en ciertos casos, que no debe ser atribuida a una muerte en sístole, ya que después de la muerte, siempre hay una relajación del músculo cardiaco.
6. Finalmente, la rigidez cadavérica afecta también al útero, y aún al útero gestante, lo que ha sido origen en ocasiones, del llamado parto post mortal.

Circunstancias que modifican la rigidez cadavérica

Algunos autores han demostrado que la intensidad de la rigidez depende del estado de conservación o integridad de la musculatura en el momento de la muerte.  Posteriormente Nysten emitió su ley de la rigidez cadavérica, estableciendo que en el momento de iniciarse la rigidez, la intensidad de ésta y su duración son valores que están íntimamente relacionados, de tal modo que, cuando la rigidez comienza precozmente, es de intensidad escasa y de duración limitada, mientras que cuando su comienzo es tardío, la intensidad es notable y su duración prolongada.

De acuerdo con ello, las circunstancias individuales pueden condicionar la marcha de la rigidez, pero hay también unas circunstancias ambientales y relativas a la causa de la muerte que modifican asimismo la evolución cronológica normal de la rigidez cadavérica. 

Todas estas circunstancias pueden dividirse en dos grupos:

Que siguen la Ley de Nysten

Es decir, que mantienen la dependencia expuesta por dicho autor entre el momento de la aparición, la intensidad y la duración de la rigidez:

1. Edad: los niños y viejos presentan una rigidez precoz, débil y corta.
2. Desarrollo muscular y estado de nutrición: en los individuos atléticos la rigidez es más tardía e intensa que en los que poseen una musculatura débil o se encuentran en estado hipotrófico.
3. Cansancio: la rigidez es precoz y débil.
4. Causas de muerte: en las muertes de causa violenta y en las muertes repentinas, la rigidez es tardía, intensa y duradera.  En cambio, en las muertes consecutivas a enfermedades agudas hipostenizantes, crónicas caquectizantes y que agotan el sistema muscular, la rigidez es precoz, débil y corta.
5. Anasarca: dificulta la rigidez.
6. Hemorragias: si son intensas, dan una rigidez precoz, corta y débil.

Que se separan de la Ley de Nysten

1. Muertes por procesos convulsivantes (tétanos, estricnina): la rigidez es precoz, intensa y duradera.
2. Otras intoxicaciones (óxido de carbono, arsénico, cloroformo): la rigidez es como en el caso anterior.  En cambio, cuando la intoxicación es debida al hidrato de cloral, cocaína, curare y cicutina se retrasa el momento de la aparición de la rigidez.
3. Electrocución: la rigidez es precoz, pero intensa.
4. Lesiones mortales de cerebro y médula: solamente afectan la iniciación de la rigidez, adelantándola.
5. Muerte por el calor: la rigidez es precoz, intensa y poco duradera.
6. Muerte por frío: en este caso es precoz, intensa y duradera.
7. Enfermedades que cursan con parálisis muscular o atrofias: en general., la rigidez en estos casos es tardía, débil, pero duradera.  Sin embargo, existen múltiples excepciones.

Importancia médico-legal

La rigidez cadavérica ofrece un interés práctico en el diagnóstico médico legal, que se concreta de modo especial en los siguientes casos:

1. Diagnóstico de la muerte real.
2. Determinación de la data de la muerte.
3. Reconstrucción de las circunstancias en que se produjo la muerte: diagnóstico de la simulación del suicidio por disparos de arma de fuego.

ESPASMO CADAVÉRICO

Constituye un tipo especial de rigidez cadavérica que se manifiesta de forma instantánea, es decir, sin que tenga lugar la fase de relajación muscular previa, que sigue a la muerte y precede a la instauración de la rigidez ordinaria.  Este carácter es lo que diferencia el espasmo cadavérico de los casos de rigidez precoz, en los cuales, por muy prematuramente que se establezca siempre hay un periodo transitorio de flacidez muscular.  Contrariamente, el espasmo sigue a la última contracción vital, fijando la actitud o postura que tenía el cuerpo en el momento de la muerte.

Existen dos variedades de espasmo cadavérico:

1. Generalizado: en este caso todo el cuerpo experimenta la rigidez súbita, conservando la posición que tenía.  Se observa de modo particular en los soldados caídos en el campo de batalla, cuyos cadáveres mantienen la actitud en la que los sorprendió la muerte.
2. Localizado: en esta variante solo resultan interesados por el espasmo cadavérico ciertos grupos musculares aislados.  En la práctica esto se traduce por la conservación de la última expresión de la fisonomía o por la conservación de una actitud o movimiento parcial, lo que en ocasiones es de gran valor en el diagnóstico del suicidio.    

Aunque el espasmo cadavérico sea un fenómeno muy poco frecuente, las observaciones recogidas en la literatura científica permiten comprobar que las condiciones que dan lugar a su producción son casi siempre las mismas lo que justifica que se les asigne un valor etiológico.  Estas condiciones son:

1. La emoción o extraordinaria tensión nerviosa en que sorprende la muerte.
2. Una particular causa de muerte.

Entre las causas de muerte que dan lugar al espasmo cadavérico se encuentran las siguientes:

1. Procesos convulsivantes.
2. Heridas por arma de fuego que produzcan la muerte repentinamente por lesión de los centros nerviosos superiores o del corazón (más raramente).
3. Muerte por lesiones espontáneas del sistema nervioso central, y más especialmente, las hemorragias cerebrales cataclísmicas.
4. La fulguración por la electricidad atmosférica.

Importancia médico-legal

La importancia médico legal de este fenómeno se debe a que su actitud fija la última actitud vital de la víctima, permitiendo de esta manera reconstruir los hechos.  Interesa, sobre todo, el espasmo cadavérico localizado de la mano, que se observa a menudo en los casos de suicidio por disparos de arma de fuego, en que con frecuencia se encuentra el arma firmemente asida por la víctima.