Después de conocer los aspectos generales de las intoxicaciones, nos adentraremos en la toxicología y su relación con la Ciencia Forense, es por ello que para entender los términos y los conceptos de esta segunda parte es absolutamente necesario leer la primera, de esta manera se facilita la comprensión del tema.
¿Cómo se investiga la muerte por intoxicación?
Cuando se investiga la muerte por presunta intoxicación se deben incluir los siguientes aspectos:
a. Historia del caso.
b. Muestra adecuada.
c. Análisis toxicológico.
d. Interpretación de los resultados.
e. Papel de la autopsia.
Historia del caso: cuando se sospecha que la muerte se debió a un agente tóxico, para el adecuado manejo del caso, conviene que tanto el médico forense como los
toxicólogos o analistas de las muestras, cuenten con la siguiente información:
1. Edad, sexo, peso, estatura, ocupación de la víctima.
2. Circunstancias de la muerte, es decir, si la víctima había manifestado intención de envenenarse o si existen antecedentes de intentos de suicidio previos, así como si hubo testigos que le vieran ingerir el tóxico o que observaran que hubo terceras personas administrándoselo; si otras personas ingirieron los mismos alientos o tomaron las mismas sustancias o bebidas, si estuvieron expuestas a las mismas condiciones ambientales, así como el grado en que éstas fueron afectadas.
3. Intervalo, o sea, el lapso entre la última ingesta y el comienzo de las manifestaciones de intoxicación y el momento de la muerte.
4. Tratamiento médico: interesa la información acerca del lavado gástrico, administración de antídotos y otras medidas terapéuticas; se debe aclarar si la víctima se encontraba bajo tratamiento médico por alguna enfermedad.
5. Antecedentes personales: es importante establecer si la víctima era adicta al alcohol y al abuso de drogas, especialmente cocaína, heroína y otros opiáceos, barbitúricos, anfetaminas y tranquilizantes.
6. Si la victima trabaja en alguna industria, profesión o comercio donde estuviera expuesta a sustancias tóxicas o al menos tuviera fácil acceso a la misma.
Muestra adecuada: para la recolección de muestras de vísceras y líquidos orgánicos es conveniente tener en cuenta los siguientes criterios:
• Tipo de veneno del que se sospecha.
• Vía de absorción del tóxico.
• Carácter agudo y crónico de la intoxicación.
Sin embargo, de manera general puede seguirse esta lista de muestras:
• Cerebro: 100 gramos.
• Hígado: 100 gramos.
• Riñón: 50 gramos.
• Sangre del corazón: 25 gramos.
• Sangre periférica: 10 gramos.
• Humor Vítreo: todo lo disponible.
• Bilis: todo lo disponible.
• Orina: todo lo disponible.
• Contenido gástrico: todo lo disponible.
El médico forense debe etiquetar cada recipiente con la fecha y hora de la autopsia, nombre del fallecido, número de identificación de la autopsia, firma y sello del médico. Este método constituye la cadena de custodia que permite garantizar que la muestra analizada fue realmente tomada de la autopsia.
Las muestras de vísceras y de grandes cantidades de líquido orgánico deben preservarse en frascos de vidrio de boca ancha, limpios. Cada víscera o líquido debe ser preservado en un recipiente distinto. Las cantidades pequeñas de líquido orgánico pueden ser preservadas en tubos de ensayo con tapón. El lugar ideal para preservarlas es dentro del congelador.
Cuando se trata de tóxicos ingeridos, el contenido del estómago y de los intestinos debe ser analizado, primero por la gran cantidad de tóxicos no absorbidos que pueden estar presentes. En segundo lugar se analizará la orina debido a que el riñón es el principal órgano por donde se excretan los tóxicos. Así también, conviene procesar el hígado porque es el órgano de la biotransformación de las sustancias tóxicas que fueron absorbidas por la vía digestiva. De manera general, en toxicología analítica es preferible la muestra de sangre por ser más representativa de la concentración del tóxico en el sitio del receptor. Los niveles sanguíneos son cuantitativos, mientras que los niveles de orina tienden a ser de carácter cualitativo.
Sin embargo, es preferible usar muestras de orina cuando la concentración de tóxico en la sangre es demasiado baja para ser determinada por los métodos convencionales. Tal es el caso de los tóxicos que tienen rápida eliminación o grandes volúmenes de concentración, como las benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y los antihistamínicos.
El conocimiento adecuado de la toxicocinética permite la selección de muestras específicas. Los análisis pueden complicarse debido a los cambios químicos que produce la descomposición del cadáver. Las sustancias que así se originan pueden interferir en el aislamiento y en la identificación de los tóxicos sospechosos, por ejemplo, la concentración de cianuro y etanol, así como la saturación sanguínea de monóxido de carbono pueden modificarse según el grado de putrefacción del cadáver. Otros tóxicos como el arsénico, barbitúricos, mercurio y estricnina son muy estables y pueden permanecer estables durante años.
Análisis toxicológico: interpretación de los resultados: es recomendable que se interpreten y se anoten los resultados para facilitar la comprensión del personal encargado del caso y así le sean respondidas las preguntas al juez.
• Ruta de administración del tóxico: en su determinación deben considerarse los resultados del análisis de varias muestras. Como regla general, la concentración más elevada del tóxico se hallará en el sitio de administración. Así, una concentración más elevada en el tracto digestivo y el hígado corresponderá a un tóxico ingerido; una concentración más elevada en los pulmones indica un tóxico inhalado y el hallazgo de un fármaco en el tejido circundante a un punto de inyección, generalmente indica la inyección intramuscular o intravenosa de la sustancia tóxica.
La presencia de un tóxico en el tracto gastrointestinal no es prueba suficiente para atribuirle la causa de muerte. Para ello es necesario demostrar que se llevó a cabo la absorción del tóxico y que este fue transportado por la circulación a los órganos donde ejerció su efecto letal. Esto se debe establecer mediante los análisis de muestra de sangre y otros órganos. Excepción a esta regla son los tóxicos cáusticos que causan la muerte por su acción local en su etapa de absorción.
• Dosis administrada: en cuanto a su determinación, se debe tener en cuenta aspectos como la vida media y los tratamientos médicos administrados. El intervalo entre la administración de un tóxico y la muerte puede ser suficientemente prologando como para permitir la excreción y la biotransformación del agente.
Los tratamientos de urgencia, como la administración de líquidos, diuréticos, sangre o sus componentes y procedimientos como el respirador artificial o mecánico y la hemodiálisis pueden reducir de modo considerable la concentración del tóxico que inicialmente fue mortal.
Papel de la autopsia: al igual que la clínica, la autopsia puede conducir a un diagnóstico presuntivo de intoxicación. El análisis toxicológico permite determinar el diagnóstico de certeza. Sin embargo, en los casos en que se sospecha una muerte por intoxicación, la autopsia médico legal es sumamente importante debido a los siguientes aspectos:
• Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y no a agentes tóxicos.
• Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicación.
• Permite obtener muestras adecuadas para el análisis toxicológico.
• Orienta la investigación hacia determinados tóxicos.
Además, es importante que el médico forense aporte los datos clínicos y post mortem más relevantes para que el toxicólogo oriente su análisis.
Terminología toxicológica
• Ingesta diaria admisible: es la cantidad de una sustancia química (en miligramos de sustancia por kilogramos de peso corporal) que un individuo puede ingerir por día a lo largo de su vida, sin riesgo para su salud.
• Efecto tóxico: es el daño corporal o definitivo en la salud, causado por un tóxico.
• Dosis letal: cantidad de un tóxico que mata al 100% de los individuos.
• Dosis letal 50: cantidad de un tóxico que produce la muerte del 50% de las personas.
El concepto de la dosis letal es relativo y obliga a la consideración de ciertas particularidades:
1. Vía de administración del tóxico y su frecuencia.
2. Tiempo transcurrido hasta la muerte.
3. Respuesta individual.
4. Alteraciones post mortem del tóxico.
5. Interacciones con otros tóxicos.
6. Lugar de la muestra.
Tóxicos Cáusticos
Producto cáustico es toda sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso que es capaz de dañar con rapidez los tejidos con los que se pone en contacto mediante un mecanismo químico, produciendo lesiones similares a las de una quemadura, produciéndose efectos sin transformarse en el organismo.
La característica química diferencial es su situación extrema respecto al pH, a lo cual debe su acción agresiva. Su capacidad tóxica guarda relación con el pH más extremo, su mayor viscosidad, su concentración más alta, el volumen ingerido, el tiempo transcurrido y el estado de plenitud o vaciado gástrico.
Son ácidos minerales, álcalis, cáusticos orgánicos como el fenol. La vía de acceso es la digestiva. Las lesiones se localizan a nivel de la cavidad bucal, esófago y estómago. En el aparato genital femenino se localizan en la vagina y el cérvix por abortivos cáusticos como el permanganato de potasio.
Aspecto de la mucosa: ácido sulfúrico (negra de aspecto carbonizado), ácido nítrico (coloración amarillenta), escaras ácidas (de aspecto seco), escaras álcalis (son blandas, gelatinosas y grises), ácido (lesionan el estómago principalmente), álcalis (lesionan el esófago principalmente), aspiración (lesionan la mucosa respiratoria).
La intoxicación por productos cáusticos se encuadra en las intoxicaciones por productos de uso doméstico. Una de sus características es su fácil accesibilidad por la población al ser sustancias de uso habitual en el ambiente familiar, ya que forman parte de los productos de limpieza. Su frecuente almacenamiento en recipientes destinados a otros fines, como el consumo (generalmente bebidas) suele ser motivo de exposición accidental.
Tipos de Tóxicos Cáusticos: Ácido acético, Ácido clorhídrico, Ácido crómico, Ácido fórmico, Ácido fosfórico, Ácido nítrico, Ácido sulfúrico, Carbonato sódico, Fosfato sódico, Hidróxido potásico, Hidróxido sódico, Hipoclorito sódico y Silicato sódico
Manifestaciones de fase aguda
Síntomas locales:
• Orofaringe: lesiones eritematosas, dolorosas a la deglución y a nivel retroesternal. Hay lesiones de quemadura a nivel de la epiglotis, cuerdas vocales, lengua, carrillos y labios. Son superficiales y la mucosa aparece de color blanquecino o eritematoso que sangra con facilidad. Los síntomas guía son: hipersialorrea quedenota una lesión en la faringe y/o esófago, estridor y afonía (si existe lesión en la epiglotis o laringe).
• Piel: puede haber quemadura en el tórax. La piel presenta eritema y edema. Posteriormente aparecen vesículas y en caso de ácidos fuertes puede producir ulceración cutánea que puede llegar hasta el hueso.
• Abdomen: de manifestación variable, desde una molestia inespecífica (epigastralgia, pirosis) a una verdadera peritonitis acompañada de vómitos. El dolor localizado en epigastrio suele corresponder a lesiones limitadas al tubo digestivo.
• Aparato respiratorio: la aspiración de vapores produce la obstrucción alta con disnea y estridor, lesión irritativa bronquial (bronquiolitis tóxica), broncoespasmo, neumonitis aspirativa y en ocasiones edema pulmonar por lesión alveolo capilar. La disnea traduce lesión en epiglotis, laringe, traquea, bronquios y/o pulmones. La neumonía aspirativa se debe a la ingesta de cáusticos que desprenden fácilmente vapores (amoniaco, formol, aspiración de vómito, etc.) el dolor torácico o a nivel dorsal ocurre por mediastinitis.
Síntomas generales
Es variable, desde su ausencia hasta un estado de gravedad extrema con fracaso multi orgánico. Depende de la cantidad ingerida y del tiempo transcurrido.
• Shock: presente en el 89% de los pacientes que ingieren más de 200 ml de cáustico fuerte. Inicialmente es de tipo hipovolémico.
• Acidosis metabólica: la presentan el 90% de las intoxicaciones graves. Es un dato precoz y reflejo de la intensidad de las lesiones.
• Hemólisis: aparece en el 80% de las ingestiones importantes.
• Anemia: es frecuente y un criterio de gravedad. La presentan el 50% de las intoxicaciones graves. Su causa es doble: por hemorragias a causa de la destrucción vascular y como consecuencia de la hemólisis.
• Insuficiencia renal: es consecuencia del shock y de la hemólisis.
• Insuficiencia respiratoria: secundaria a la inhalación de los vapores que desprende el propio producto y al distrés propio del fallo multiorgánico que pueda desarrollarse.
Manifestaciones de la fase subaguda
• Hemorragias agudas digestivas.
• Abscesos.
• Hemorragias mediastínicas.
• Fístulas digestivas.
• Sepsis.
• Fístulas esófago bronquiales
• Pericarditis
• Fallos de sutura.
Las complicaciones respiratorias son también propias de esta fase y una causa frecuente también de fallecimiento por:
• Sobreinfección pulmonar
• Hemotórax
• SDRA
• Fístulas digestivas
• Derrame pleural
• Fístulas esófagobronquiales
• Fístulas esófagopleurales
• Fístulas pleurales
Tóxicos volátiles
Se denominan tóxicos gaseosos a todas aquellas sustancias que a temperatura ambiente se encuentran en estado gaseoso. Ello determina el medio en que preferentemente se encuentran (aire), así como su vía de ingreso más importante (aparato respiratorio).
Se denominan tóxicos volátiles a todas aquellas sustancias que independientemente de su estado físico pueden separarse del material que las contiene. Es necesario tomar en cuenta que los tóxicos volátiles, al ingresar al organismo pueden sufrir una serie de modificaciones en su estructura de manera tal que, dichas sustancias pueden convertirse en metabolitos atóxicos o bien aumentar notablemente su toxicidad.
Metales pesados
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